“Es necesario superar la pandemia [para] sacar una lección de lo que sucedido”, dijo el médico Carlos Acosta Saal, jefe de la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud), ente fiscalizador de la materia, respecto de la participación de los diferentes actores del sector público y privado desde que el primer caso de coronavirus llegó al Perú en marzo último.  

OjoPúblico conversó con Acosta para conocer el desempeño de dicha entidad, que hoy investiga a 123 clínicas por supuestos cobros ilegales a pacientes respecto de pruebas para detectar el Covid-19, luego de que estas recibían los resultados de forma gratuita de parte del Instituto Nacional de Salud. A continuación la entrevista.

Desde el 6 de marzo, cuando se declaró el primer caso de Covid-19 en Perú, se denunciaron en medios y redes sociales afectaciones por parte de clínicas y empresas prestadoras de salud, ¿Cuántos procesos inició Susalud desde entonces? 

La Superintendencia ya venía haciendo un trabajo de fiscalización [para conocer] cómo están organizados los servicios de salud. Ahora tenemos una crisis y es ahí donde observamos el comportamiento de los actores del sistema. Por la ley de emergencia, [el sector privado] no puede negarse a atender, y nosotros vigilamos eso. Incluso, iniciamos procesos sancionadores cuando hubo necesidad y eso quedó establecido como regla de juego. Pero lo que no estaba definido es cuánto debe cobrar un privado, por una sencilla razón: ninguna ley regula el precio de los establecimientos privados. [Nosotros] advertimos a los prestadores que no podían condicionar [la atención] poniendo la salud de por medio. Nadie les niega el derecho a cobrar [a las clínicas], pero el cobro no es un condicionamiento para rechazar la atención si es vital para la persona. Si tengo un dolor de cabeza y sé que no me va a matar, puedo ir a un hospital público. Pero si yo estoy con neumonía, me estoy muriendo por falta de aire y necesito cuidados intensivos, no pueden negarme la atención.

FISCALIZADOR. Entre las funciones de Susalud se encuentra imponer sanciones a establecimientos de salud públicos y privados por incumplir sus compromisos al atender a sus pacientes. 

Foto: Andina.

¿Entonces, cuántos procesos abrió Susalud? 

Tuvimos presencia constante en las clínicas, muchas están tratando de evitar esos problemas. Y [con el avance de la pandemia] encontramos un concepto equivocado que se manejaba en la opinión pública: que Susalud era un órgano regulador. [Susalud] no es un órgano regulador, es decir, no tiene la facultad de establecer las reglas de juego bajo un mandato de ley. ¿Qué cosa es Susalud? Es un órgano fiscalizador puro. ¿Y eso qué significa? Que vigila el cumplimiento de las normas que emanan del Ministerio de Salud.

Volviendo a la pregunta inicial.

En lo que va de la pandemia hicimos 588 intervenciones. Entre instituciones prestadoras de servicios de salud, aseguradoras y unidades de gestión. Lógicamente, hay intervenciones de campo para temas especificamente de Covid-19, que son más de 300, por denuncias puntuales. El mayor impacto de nuestras fiscalizaciones está en el sector público, más que en el sector privado. Acá [en este último] suman casi 42% de establecimientos del sector privado que están inmersos en todos los procesos que estamos llevando en fases de investigación y de sanción. Los otros [el porcentaje restante] pertenecen a espacios del sector público. 

La actualización del reglamento de infracciones y sanciones, escalas y tipificaciones de las faltas están en un expediente que ahora debe reactivarse.
 

En un reciente reportaje revelamos que los centros privados tuvieron 226 procesos administrativos, de los cuales 48% acabaron en multas por S/9.6 millones entre 2016 y 2019. ¿Cuántas fueron pagadas y cuántos judicializadas?

Mire, tenemos canceladas el 17% [de las multas] y en otra instancia, que significa en proceso de revisión judicial o judicializado puramente, el 83% de las multas que se han impuesto a las entidades privadas. De las cuales, 34% corresponden a aseguradoras y el 66% a clínicas. 

¿Cuántas instancias de Susalud recorre un caso antes de emitirse una resolución firme?

La Superintendencia nace como órgano sancionador. Esta facultad se construye por un decreto supremo que establece la tipificación de las faltas, procesos y tiempos. Si el derecho de alguien ha sido vulnerado, si le han negado algo o le han provocado la muerte, se denuncia. El acusado también tiene derecho a defenderse. Esto nos lleva a un proceso sancionador. Cuando recibimos una denuncia lo primero que hacemos es verificar. Esto no solo se hace con el testimonio sino también con nuestra presencia física en los lugares denunciados, sea una clínica o un hospital. Esto conlleva una investigación que termina con un informe técnico legal que establece responsabilidad.

En ese momento, el agente hace la acusación ante la Sala Procesal de Susalud, que pertenece a otra instancia, y se abre un proceso administrativo sancionador. [Entonces], la primera fase ya concluyó con que hay responsabilidad y se va a acusar. En la segunda sala los procesos se regulan con otro decreto supremo que establece cuáles son las pautas procesales. Ahí se establece una fase que se llama instructora, en la que acusados y acusadores ventilan su caso. En ese proceso se concluye con la sentencia o la absolución. Lógicamente, ambas cosas van a beneficiar y van a perjudicar a alguien. Entonces, comienzan los problemas porque las partes, ante algo que sea contrario a su interés, van a apelar. Ahí es donde empieza el terreno de los abogados y las impugnaciones. Y se agota toda la vía administrativa [en segunda instancia con el Tribunal de Susalud]. 

Susalud no vive de sus multas. Nuestro presupuesto es escaso y los ingresos por multas es mínimo.

Luego, gran parte de las multas son judicializadas. ¿En promedio, según la experiencia que tienen, cuánto demora todo este proceso?

Un proceso en Susalud debería durar seis meses. En el séptimo mes debería estar concluido totalmente, pero los pedidos de revisión, las apelaciones y los argumentos de los plazos, alargan esto increíblemente. Entonces, esto nos ha llevado a serios problemas en la actualidad. Por ejemplo, por el periodo de emergencia sanitaria se congelaron todos los plazos. 

¿Desde el 2015, cuando Susalud fue creada, han ganado de manera definitiva alguna de las multas impuestas y que luego fueron impugnadas en la vía judicial?

No podría decirle, no lo hemos calculado. ¿Son procesos largos? Sí. Cuando inició Susalud y se nos dio la facultad sancionadora, me acuerdo de las conversaciones con el ministerio de Economía y el Minsa para determinar el presupuesto y se llegó a un acuerdo. Dado que el sistema sanitario peruano ha carecido de financiamiento y organización, era conveniente primero que indujera la mejora en el sistema a través de la fiscalización. Estar detrás para que cumplan. Y lo segundo, que Susalud no iba a vivir de las multas. Entonces, ese principio rigió hasta ahora. Susalud no vive de sus multas. Nuestro presupuesto es escaso y los ingresos por multas es mínimo. No estamos gastando tiempo con abogados en procesos judiciales tratando de que se paguen las multas.

Fiscalización en pandemia

¿Qué medidas han tomado en esta coyuntura, cuando el tema de salud es prioritario? 

El primer obstáculo fue el desplazamiento porque el transporte comercial que usábamos ha sido mermado y limitado. Recién se están reabriendo los destinos a determinadas ciudades y nosotros vamos a sacar un plan de supervisión. Lo segundo, por la imposibilidad de haber tenido presencia física en las regiones. Si las oficinas de Susalud hubieran estado en Loreto, San Martín y Piura, nos hubiera ayudado muchísimo. Cuando hemos podido nos sumamos a los vuelos de apoyo. Estuve viajando con el [entonces] primer ministro [Vicente Zeballos] a diferentes regiones para hacer trabajos de supervisión directa. La institución ha tenido una merma importante, hasta casi un 40% del personal, que son personas de riesgo. Una de las cosas que hemos desarrollado, ayudados de la tecnología, es el trabajo remoto, con el cual tenemos increíbles satisfacciones. 

Nadie les niega el derecho a cobrar [a las clínicas], pero el cobro no es un condicionamiento para la atención si es vital.
 

¿A cuánto asciende el personal de Susalud?

El personal de Susalud, entre nombrados, contratados y practicantes es de 420 personas, aproximadamente. Necesitamos más por las funciones que tenemos. Del 2015 al 2016, cuando paró el crecimiento presupuestal de la Superintendencia, curiosamente, las obligaciones se incrementaron. Aumentó la población peruana, el número de establecimientos de salud y aseguradoras. Se hicieron leyes más amplias para el derecho de las personas, pero la Superintendencia se quedó congelada. Ahora esto nos pasa factura.

¿Cuánto personal adicional necesitan?

Hemos hecho propuestas de ampliación presupuestal para el 2021 y para lo que resta de este año, con las garantías de cómo se va a ejecutar esto. Todo está en fase de negociación, pero eso nos llevará a abrir operaciones en las principales ciudades del país, a tener presencia permanente de supervisores. Tenemos que crecer más del doble.

La pandemia marcó un antes y un después en el tema de la salud. Este 2020 se cumplen seis años de la entrada en vigencia del reglamento de infracciones y sanciones de Susalud. ¿Han considerado hacer modificaciones de la norma? 

Con la pandemia, quedó paralizado el pedido de actualización del Reglamento de Infracciones y Sanciones de la Superintendencia, junto al Reglamento de Fiscalización de Susalud. Esta propuesta debe ser discutida por el Consejo Directivo de Susalud, que está por encima del Superintendente, y aprobada para que pueda elevarse al Ministerio de Salud y vea lo necesario para que salga como decreto. Entonces, la iniciativa del reglamento de infracciones y sanciones, la actualización de escalas y de las tipificaciones de las faltas, está en un expediente que ahora debe reactivarse.
 

SANCIONADO. El grupo San Pablo lidera el conglomerado económico de salud con más multas impuestas por Susalud. Acumula más de S/ 2.3 millones por infracciones. 

Foto: Andina.
 

Las multas parecen no ser disuasivas para los principales grupos económicos que prefieren llevar las sanciones al Poder Judicial. ¿Han considerado variar la metodología para calcular las multas?

A veces una multa de 500 Unidades Impositivas Tributarias (UIT), que es la máxima, no puede reducirse a 350 o 360, pero hay una serie de cosas más que deben de considerarse, como la posibilidad de discutir la flagrancia y la sanción inmediata, lo cual requiere un análisis cuidadoso, porque el gran riesgo es vulnerar el debido proceso y el derecho de los imputados a presumirse inocentes. No se trata de anticiparnos a decir que son inocentes, en ningún momento lo decimos, solamente que debe respetarse el debido proceso y nosotros tenemos la obligación de contemplarlo, así sea evidente que cometió la falta.

Concentración, abuso de poder e integración vertical

En un reportaje del 2015, identificamos casos de integración vertical, es decir, grupos económicos que son dueños de EPS y clínicas, como ocurre con Credicorp y Breca. En ese artículo recogimos la versión de su antecesor en Sunasa, que habló de los peligros de la concentración y la posición de dominio del mercado. ¿Cuál es su opinión?

Es una advertencia de alto riesgo. La concentración a través del poder económico que impide el libre mercado, la libre negociación y la libre entrada de competidores. Las superintendencias tienen que vigilarlo y más aún los reguladores. No somos reguladores y no podemos entrar a tallar en el tema. Sin embargo, hemos advertido la necesidad de que se regule [la integración vertical] y tiene que ser a través de ley. Probablemente en el espacio legislativo. Nosotros hemos propiciado [esto], a través de conversaciones con el despacho ministerial sectorial, como con las comisiones [del Congreso] a las que hemos sido convocados. Es necesario que se dicte, por ejemplo, una ley que contemple la constitución de las instituciones prestadoras de salud del ámbito privado, se identifiquen los capitales que la conforman, su origen, su componente accionarial, los incrementos de patrimonio que puedan tener éstos, así como los estados de pérdida y ganancias. Esto es necesario como preámbulo a una ley mayor que contemple los aspectos de integración vertical. 

La institución ha tenido una merma importante, hasta casi un 40% del personal, que son personas de riesgo.

En Chile y Colombia quedó prohibida la integración vertical por los incentivos de lucro a costa de los pacientes, como la preferencia de las aseguradoras por derivar atenciones a clínicas del mismo grupo para aumentar ganancias y la aplicación de sobreprecios. ¿Qué puede hacerse en Perú?

Hay muchas cosas que se podrían hacer. Por ello es necesario superar esta etapa de pandemia. Sacar una lección de lo que ha sucedido, y que eso lo pongamos en una agenda y definamos quién o quiénes tienen que intervenir. El Ejecutivo y el Legislativo tienen que hacer una alianza para modernizar los marcos y los cuerpos normativos de las actividades de servicios en general, no solamente los de salud. 

¿A partir del acuerdo entre el SIS y un grupo de clínicas para atender a pacientes Covid-19, les han pedido a ustedes información que pueda ser útil para garantizar la firma de estos contratos? 

Nosotros tenemos la obligación de fiscalizar el cumplimiento de esos contratos por parte de la clínica y por parte del asegurador. También ver las quejas o insatisfacciones que puedan tener los usuarios del contrato. Entonces, eso es parte de lo que venimos manejando.

SUPERVISADAS. Las empresas dedicadas a la cobertura de seguros de salud también se encuentran bajo la competencia de Susalud. Pacifico ha sido la más sancionada por la entidad con más de S/ 1.3 millones en multas. 

Foto: Andina.

Luego de nuestra publicación sobre el aumento en planes de aseguradoras y costos de atención en las clínicas, estas han indicado que sus planes tienen garantizada la cobertura Covid-19 para sus afiliados, pero no hay claridad sobre nuevos afiliados y las limitaciones que tengan al optar por un plan ofrecido.

Cuando apareció la pandemia empezaron los primeros ruidos. Preocupación, a nivel de las clínicas, porque asumieron que, como sucede en cualquier mercado asegurador, los seguros establecen –por lo general en la letra chica [del contrato]– que el alcance de una póliza está limitado a no suscribirse cuando hay problemas de desastres y epidemias. Entonces, las clínicas asumían que los asegurados del mercado privado que pudieran tener Covid-19 no iban a ser cubiertos por las aseguradoras y motivó un movimiento de disconformidad a nivel de las clínicas. Esto hizo que nosotros tuviéramos reuniones con el gremio asegurador y en las conversaciones ellos manifestaron que no iba a haber ningún tipo de limitación. En el transcurso de los meses siguientes no hubo la preocupación de que las nuevas pólizas generadas en el proceso de esta pandemia podrían ser afectadas. La respuesta que tuvimos del gremio asegurador es que no tenían contemplado el incremento de primas en sus nuevos seguros, pero mantuvimos una vigilancia a los gastos de los pacientes a consecuencia de la epidemia para saber si ese nivel de gasto realmente afectaba la integridad de la póliza. 

La concentración a través del poder económico impide el libre mercado, la libre negociación y la libre entrada de competidores. 

 

Luego del acuerdo entre clínicas y el SIS, las primeras dijeron que no tenían camas para atender pacientes en UCI. ¿Cómo se confirma esto? 

¿Cómo se garantiza que la información que reportan es fidedigna? A través de la fiscalización directa. A consecuencia del convenio, y según lo han establecido las normas del Ministerio de Salud, hay un gestor de camas en cada uno de los establecimientos de salud, el cual reporta tanto la no existencia en el sector público como las necesidades de espacio en el privado. El gestor de camas reporta en un aplicativo y esto se verifica con el sistema de admisión de las clínicas. Un paciente aparece en cama luego que ha seguido un proceso de admisión. Es fácil corroborarlo, especialmente en clínicas, porque en una clínica cada cama representa una unidad de gasto. Entonces, no pueden haber camas que no estén generando, o generando sin haber sido registradas. Todas tienen que estar registradas. Es bastante sencillo demostrar si había o no camas en el momento en que se necesita. Es parte de las fiscalizaciones que nosotros hacemos.

A inicios de junio, a raíz de que se conocieran los hallazgos preliminares de una investigación de la Contraloría contra un grupo de clínicas, Susalud señaló que también tenía bajo sospecha a un grupo de centros médicos privados por presuntos cobros irregularidades en la toma de tests moleculares para el descarte de Covid-19. ¿En qué situación se encuentra este proceso?

Esta es una investigación delicada que involucra a 123 clínicas y a más de 23 mil pruebas moleculares que se realizaron desde estas clínicas, hasta que fueron enviadas al Instituto Nacional de Salud, las cuales fueron gratuitas por parte del INS, y en las cuales se presumía la responsabilidad de las clínicas de haber cobrado por las mismas. Es una investigación larga porque no es una o dos. Son 23 mil pruebas. Es una investigación en conjunto donde los auditores están analizando el caso para buscar en las facturaciones si realmente hubo el elemento de cobranza.

¿Cree que el control de precios de manera excepcional, como en Chile, o la toma de control de las clínicas, por tiempo definido y con el justiprecio que fija la Constitución, hubiera sido necesario?

No puedo opinar porque es mandato de la Constitución. Haría mal en criticar a la Constitución. Chile es otra realidad. A Susalud no le dieron facultad reguladora. Si esperaban que cambiáramos las facturas, eso no se puede hacer porque no podemos fijar precios. Ni el Ministerio de Salud lo puede hacer, ni el Indecopi lo puede hacer. Son mandatos de leyes madre. Creo que lo que hay que discutir, en los niveles mayores del Estado, es si esos marcos normativos deben ser o no modificados. Pero esa es una discusión de otro nivel.

Finalmente, siendo médico y jefe del máximo órgano fiscalizador en temas de salud, ¿cómo analiza el mercado privado?

El mercado de la salud en el sector privado tiene bajo su responsabilidad a un promedio de dos millones a dos millones 400 mil personas, de los 33 millones de peruanos. Es un mercado pequeño, concentrado en Lima. Entonces, fijar las reglas de juego, empoderar a las instituciones que van a fiscalizar [ese mercado] y hacer un monitoreo continuo de los diferentes actores que componen el sistema de salud, es parte de lo que debe hacer una superintendencia.