Desde hace seis años, cuando se inauguró el Centro de Salud Mental Comunitaria San Gabriel Alto, esta institución del distrito limeño de Villa María del Triunfo recibe a personas de bajos recursos con distintos problemas psicológicos y psiquiátricos. Entre los miles de usuarios que llegan al lugar ―en la actualidad acogen entre 1.000 y 1.500 al mes― un buen grupo presenta síntomas de depresión y ansiedad. “Se sienten así por diferentes situaciones, por ejemplo, por el contexto que están pasando porque no tienen un trabajo o porque no tienen las mismas oportunidades que los demás”, cuenta la psicóloga Denisse Salas, jefa de la institución. 

No es poco común la creencia de que las personas en pobreza “no tienen tiempo para deprimirse”. Se tiende a pensar que están tan ocupadas en resolver problemas urgentes, como conseguir comida o cuidar de sus hijos, que no hay cabida para que se sientan deprimidas o ansiosas. Sin embargo, la evidencia científica demuestra una realidad distinta y más compleja. 

Los peruanos en pobreza multidimensional tienen más probabilidades de presentar síntomas depresivos".

En Perú ―donde la pobreza monetaria afectó a 25,9% de la población en 2021, según el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI)― no hay muchas investigaciones sobre la relación entre una mala situación económica y la depresión. Sin embargo, hace unos meses, Jhonatan Clausen y Nicolás Barrantes, dos investigadores del Instituto de Desarrollo Humano de América Latina (IDHAL) de la Pontificia Universidad Católica del Perú (PUCP), llevaron a cabo un estudio en el que hallaron que los peruanos que están en situación de pobreza multidimensional ―la carencia en múltiples áreas, como salud, educación y estándar de vida― tienen más probabilidades de presentar síntomas depresivos. 

“En el paper decimos que los desórdenes mentales comunes, la depresión y la ansiedad, no son problemas de gente rica, como se suele creer. Hay muchas investigaciones en distintos países del mundo que muestran que no es cierto que la depresión y los trastornos de ansiedad sean principalmente de personas con altos ingresos o buenas condiciones de vida”, explica Jhonatan Clausen, uno de los autores de la investigación Does Multidimensional Poverty Affect Depression? Evidence from Peru. 

La incidencia de desórdenes mentales “se distribuye a lo largo de la gradiente socioeconómica”, dice Clausen. Es decir, la depresión o la ansiedad se puede presentar tanto en personas empobrecidas como en quienes no lo son. En ese sentido, agrega el experto, es necesario desmitificar una serie de ideas alrededor de la salud de personas en pobreza, que se expanden como prejuicios en la población.

ESTRUCTURAL. Ampliar el acceso a los servicios de salud mental de calidad debe ir de la mano del trabajo para erradicar la pobreza, sostiene Yuri Cutipé, del Minsa.

Foto: Ministerio de Salud

 

Recientemente también apareció evidencia que indica que la prevalencia de síntomas de depresión es mayor en empleados que mantienen un trabajo informal a comparación de quienes tienen un empleo formal. El estudio, que es una iniciativa de Salud Urbana en América Latina (Salurbal), toma información de 11 ciudades de 10 países Latinoamericanos. Una de las ciudades estudiadas fue Lima. En Perú, entre abril de 2021 y marzo de 2022, la tasa de empleo informal fue de 76,1% en promedio, según el INEI. 

“Lo que dice el estudio es que las condiciones de informalidad incrementan la probabilidad o posibilidad de que alguien sufra de depresión”, dice Francisco Diez-Canseco, uno de los autores del estudio e investigador asociado de Crónicas, Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). 

Por su parte, Denisse Salas, del Centro de Salud Mental Comunitaria San Gabriel Salas, observa algo similar en la institución donde trabaja: “Las personas de bajos recursos sí tienen tiempo de deprimirse. Quizá no tienen tiempo para perder el interés en su trabajo. Pero pierden el interés en otras actividades: las que sirven para relajarse, disfrutar, distraerse o hacer cosas diferentes. A sus consultorios sigue acudiendo gente empobrecida con dolores de cabeza, de estómago y dificultades para respirar, que están bajo un cuadro depresivo o ansioso.

 

 

La extensa evidencia

Perú todavía tiene un nivel de pobreza más alto que antes de la pandemia. En 2021, según las cifras del INEI, la pobreza monetaria (25,9%) fue menor en 4,2 puntos porcentuales respecto al año 2020 (30,1%). Sin embargo, esa disminución no alcanzó para llegar al nivel de 2019 (20,2%). Es decir, en 2021, la pobreza fue 5,7 puntos porcentuales más alta a comparación de 2019. 

En un contexto de mayor pobreza, monitorear la evolución de la depresión y la ansiedad en la población se vuelve crucial, de acuerdo con los especialistas consultados por OjoPúblico. “En Perú, la naturaleza humana y las condiciones sociales son muy semejantes a [las de] muchos países de ingresos medios o bajos, y la situación ha empeorado más aún en pandemia”, dijo a este medio Yuri Cutipé, director ejecutivo de salud mental de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud del Ministerio de Salud (Minsa). 

Cutipé hace mención a un estudio que realizó el Minsa justo a la Organización Panamericana de la Salud (OPS). “Uno de los resultados fue que, a menores ingresos, mayor asociación con síntomas depresivos”, cuenta el especialista. La investigación reveló que, durante los primeros dos meses de la cuarentena de 2020, las personas de ingresos más altos tenían 32% menos prevalencia de síntomas depresivos que las personas de peores condiciones socioeconómicas.

Las personas de mejores ingresos tenían menos prevalencia de síntomas depresivos en cuarentena". 

En el mundo, la evidencia acerca de la relación entre la pobreza y los desórdenes mentales comunes (depresión y ansiedad) existe desde hace varios años. En 2010, un grupo de investigadores de universidades e instituciones de Sudáfrica, Canadá y Reino Unido revisó 115 estudios que abordaban este vínculo. Estos trabajos habían aparecido a lo largo de 18 años (1990 a 2008) y abarcaban 33 países de ingresos medios y bajos. 

En Poverty and Common Mental Disorders in Low and Middle Income Countries: A Systematic Review, publicado en la revista académica Social Science & Medicine, ocho expertos encontraron que la mayoría de las investigaciones (79%) hechas en comunidades sí mostraban una relación entre la pobreza y los desórdenes mentales comunes: depresión y ansiedad. En cambio, solo en el 6% de los casos no existía ese vínculo. 

“La relación entre la pobreza y las capacidades mentales es un asunto que está muy documentado”, dijo a OjoPúblico el economista Hugo Ñopo. El investigador de Grade hace referencia al concepto de la “visión de túnel”, desarrollado por los economistas estadounidenses Sendhil Mullainathan y Eldar Shafir en el libro Escasez. 

Las personas en situación de pobreza, planteaban Mullainathan y Shafir, se concentran, sobre todo, en resolver lo que más les apremia por la falta de recursos. Este comportamiento puede ser positivo para resolver problemas urgentes. Pero, a la vez, termina siendo negativo e incluso peligroso, pues se dejan de lado otros asuntos que, aunque no son apremiantes, sí son cruciales para su salud mental y desarrollo. 

 

 

Hace un par de años, en 2020, cuatro investigadores del Massachusetts Institute of Technology, el National Bureau of Economic Research y la Universidad de Harvard revisaron distintos estudios interdisciplinarios para conocer la relación bidireccional causal entre la pobreza y los desórdenes mentales comunes. En otras palabras, los investigadores de Poverty, depression, and anxiety: Causal evidence and mechanisms, publicado en la revista Science, intentaban responder dos preguntas: ¿la pobreza está asociada a la ansiedad y la depresión? y ¿la ansiedad y la depresión está relacionada a la pobreza? Las respuestas a ambas interrogantes fueron afirmativas. 

Por ejemplo, revisaron un estudio que demostraba que la reducción de la producción agrícola y de los ingresos debido a las lluvias extremas precedió a un incremento de las tasas de depresión y suicidio en zonas rurales de Indonesia. Otro trabajo evidenciaba cómo las pérdidas de puestos de trabajo por el cierre de fábricas en Austria se asociaron a un mayor uso de antidepresivos y hospitalizaciones por problemas de salud mental. Una investigación más mostraba que en algunas zonas de Estados Unidos, donde sufrieron reducción de ingresos y de empleos en ciertos grupos de trabajadores, aumentó la mortalidad por sobredosis de drogas en dichos grupos.

Los investigadores también analizaron estudios que comprobaban que, tras un diagnóstico de depresión o ansiedad, las tasas de empleo y de ingresos de las personas pueden reducirse hasta la mitad, a comparación de una persona que no está deprimida o no es ansiosa.

Para Camila Gianella, psicóloga y directora ejecutiva del Centro de Investigaciones Sociológicas, Económicas, Políticas y Antropológicas (Cisepa), cualquier enfermedad tiene un impacto más catastrófico en personas pobres. “El impacto económico es más grande, los une más a la pobreza, es un círculo vicioso. Es una trampa de la pobreza, tiene un impacto mayor en la gente de bajos recursos”, dice.

Por otra parte, la evidencia sobre el vínculo entre la pobreza y las capacidades mentales también continúa apareciendo. En 2021, un grupo de investigadores del National Bureau of Economic Research analizó un grupo de 1.600 estudiantes de primaria de la India y encontró que los escolares en pobreza tienen menor resistencia cognitiva —es decir, la capacidad de mantener una actividad mental esforzada durante un período continuo de tiempo— respecto a los estudiantes ricos. 

En Perú, donde hasta ahora no existe información estatal nacional y sistematizada sobre la situación de la salud mental, según Yuri Cutipé, el Minsa está preparando la primera encuesta nacional especializada en esta área. “En este momento [estamos] en pleno proceso de realización, a fin de año deberíamos tener los primeros resultados”, dice. 

El Perú y la pobreza multidimensional

El estudio de la relación entre la pobreza y la salud mental en Perú también es un campo poco explorado por la ciencia, considera el economista del desarrollo de capacidades, Jhonatan Clausen. Existen algunas referencias, dice el especialista, pero no tienen el valor de una muestra estadística. 

Uno de los últimos documentos al respecto es de 2016. Entonces, el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi publicó el  Estudio Epidemiológico de Salud Mental en Hospitales Regionales-2015, que recogía información de ocho hospitales de distintas regiones del país. Tras encuestar a 9.816 personas hallaron, entre muchos otros datos, que existía una mayor presencia de trastornos psiquiátricos ―en especial depresión y ansiedad― entre personas pobres a comparación de quienes no lo eran.

Años antes, en 2012, el mismo instituto había realizado el Estudio Epidemiológico de Salud Mental de Lima Metropolitana y Callao ―cuya metodología replicó un análisis previo, desarrollado por primera vez en 2002― en el que recogió información de 5.340 hogares. Allí también identificaron una mayor presencia de trastornos psiquiátricos en personas en situaciones de pobreza frente a quienes no eran pobres. “Estos estudios no tienen valor estadístico representativo, pero sí regional”, dice Yuri Cutipé, de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud del Minsa. 

Por su parte, en 2022, para realizar la investigación Does Multidimensional Poverty Affect Depression? Evidence from Peru, Jhonatan Clausen y Nicolás Barrantes recurrieron a los datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (Endes) de 2018. Tomando en cuenta las estadísticas del pequeño módulo de salud mental de Endes, encontraron que, en una escala de 0 a 27, las personas que viven en pobreza multidimensional en Perú tienen casi 8 puntos más de probabilidad de presentar síntomas de depresión, a comparación de las personas que no son pobres multidimensionales. 

En una escala de 0 a 27 los pobres multidimensionales tienen 8 puntos más de riesgo de tener síntomas depresivos".

La pobreza multidimensional, según el economista del IDHAL Jhonatan Clausen, no es equivalente a la pobreza monetaria. Mientras la primera mide una capacidad de gasto, la segunda “mide carencias en tres dimensiones no monetarias del bienestar que son muy básicas: salud, educación y estándar de vida”, explica. Una persona es considerada multidimensionalmente pobre, dice el especialista, si tiene necesidades en varias de esas dimensiones a la vez. 

Según la investigación de los especialistas, mientras la persona experimenta privaciones en una dimensión adicional de la pobreza multidimensional, su probabilidad de padecer de síntomas depresivos, aumenta en 5,6 puntos.

De acuerdo al Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), las tres dimensiones de la pobreza multidimensional contienen distintos indicadores. En la dimensión salud están nutrición, mortalidad infantil; en la dimensión educación, años de escolaridad y asistencia a la escuela; y en la dimensión nivel de vida, combustible para cocinar, saneamiento, agua potable, electricidad, vivienda y bienes. 

Este mismo organismo señala que 1.300 millones de personas de países en desarrollo viven en este tipo de pobreza. América Latina y el Caribe reúne a 37,4 millones de pobres multidimensionales. En Perú, indica el Índice de Pobreza Multidimensional de 2021, el 7,4% de la población vive en esta situación. Los pueblos indígenas de la Amazonia son los más afectados: 45% son pobres multidimensionales. La pobreza multidimensional afecta en menor proporción a los aymaras (4,3%) y los quechuas (6,8%), a diferencia de la población afrodescendiente (10,3%).

Una de las barreras para ahondar en el estudio de la salud mental en el país es la poca información estadística disponible, explica Jhonatan Clausen. La investigación del IDHAL se centra solo en los síntomas de la depresión. “No podemos investigar sobre la ansiedad porque en Perú no existen esos datos”, señala. 

 

 

 

Trabajo informal y salud mental

El empleo informal ―aquel que no goza de beneficios estipulados por la ley como seguridad social, gratificaciones o vacaciones pagadas― sigue primando en el país. Según el INEI, en el año móvil de abril de 2021 a marzo 2022, 76,1% de la población ocupada peruana mantenía un puesto de trabajo de esta naturaleza. 

En el área urbana del país, los trabajadores informales fueron 9’549.600 personas: el 70,6% del total de ocupados de esa zona, indica el INEI. En comparación con el año móvil anterior, los empleados informales aumentaron en 23,2% (1’800.100 personas). En contraste al mismo periodo móvil de 2020 y 2019, el empleo informal creció en 7,7% (684.300 personas) y 10,7% (924.400 personas), respectivamente.

“Hay razones coyunturales y otras del mercado laboral peruano que explican la informalidad. Hay medidas desde el Ministerio de Trabajo que hacen más difícil el contratar, la legislación laboral de Perú está pensada para el trabajador formal a tiempo completo y de forma continua”, dice Oswaldo Molina, director ejecutivo de la Red de Estudios para el Desarrollo, sobre la preponderancia de la informalidad en el país.  

Si bien un empleo informal no implica necesariamente vivir en situación de pobreza, recientes investigaciones han demostrado que sí hay mayor presencia de síntomas de depresión entre los trabajadores informales de América Latina. 

Un caso es, precisamente, el estudio Association between informal employment and depressive symptoms in 11 cities in Latin America, publicado en SSM - Population Health. En el mismo un grupo de investigadores recogió información de 5.430 personas de 10 países que participaron en la Encuesta CAF de 2016, hecha por el Banco de Desarrollo de América Latina. 

Así encontraron que 12,7% de trabajadores (uno de cada ocho) tenían síntomas significativos de depresión. Y, además, identificaron una diferencia notoria entre trabajadores informales y formales: el 14,4% de los primeros presentaba síntomas de depresión frente al 10,9% de los segundos. 

El 14,4% de trabajadores informales presentaba síntomas de depresión frente al 10,9% de los formales". 

Para Francisco Diez-Canseco, investigador de Crónicas de la UPCH y uno de los autores del trabajo, sí hay una relación entre ser informal y tener depresión: “Entre los informales hay más personas deprimidas que entre los formales”. Añade que algunas de las situaciones que podrían explicar esa tendencia serían la mayor precariedad e inseguridad, los salarios más bajos, la falta de descanso, la ausencia de protección social y de salud.

“En el sector informal puede existir el estrés que implica el esfuerzo asociado a un trabajo informal y su escasa recompensa. Un empleo así también puede tener como consecuencia redes sociales más pobres en relación a los empleos formales donde eres parte de un equipo, de una institución. Las redes sociales funcionan como un colchón para el estrés. La precariedad económica, los peores salarios, el estrés asociado a la relación esfuerzo-recompensa y una peor calidad de redes sociales pueden darse en la informalidad”, dice el investigador de Crónicas de la UPCH. 

Finalmente, para Diez-Canseco, la relación entre la pobreza y la salud mental es bidireccional. “Si soy pobre tengo más riesgo de enfermar, y si me enfermo, tengo más riesgo de seguir siendo pobre, que es parte de la tragedia”, explica. Entonces, añade, el Estado es el que debe intervenir y romper ese “círculo vicioso”.

Yuri Cutipé, del Ministerio de Salud, sostiene algo parecido. Para el experto, las recomendaciones para paliar los efectos entre la pobreza y la mala salud mental implican más que acceso a servicios médicos de calidad. “La OMS [Organización Mundial de la Salud] dice algo así: es importante contribuir a la recuperación de la salud de una persona, pero también es importante trabajar en el contexto en el que se encuentran”, recuerda. Si no, concluye, una persona recuperada de algún padecimiento de salud mental volverá a sus mismas condiciones de vida y tendrá altos riesgos de recaer.