Con la colaboración de Claudia Chávez

 

Eran alrededor de diez personas. Hacían fila, ordenadas y manteniendo la distancia, en una calle de tierra del centro poblado de La Punta, en Arequipa. Habían escuchado en la radio, contaban, de la ivermectina; y eso las había animado a buscar una dosis del antiparasitario en aquel puesto de atención improvisado por el gobierno municipal a inicios de mes.

Las imágenes de la distribución irregular del fármaco, impulsada por el alcalde Yimi Vargas, se difundieron por las redes sociales el pasado 4 de febrero. Aunque no hay medicamentos que puedan prevenir o tratar la Covid-19 y las autoridades del Ministerio de Salud (Minsa) han alertado sobre los riesgos de la automedicación, estas escenas se repiten en distintas regiones del Perú. En las últimas semanas, por ejemplo, una encuesta reveló que el 18% de los participantes tomaron ivermectina de manera profiláctica y, en paralelo, cerca del 70% de los pacientes que buscaron atención para el nuevo coronavirus en el Hospital Nacional Dos de Mayo, en Lima, informaron que habían tomado algún medicamento o suplemento sin indicación médica.

Entre los promotores de los falsos profilácticos y otros tratamientos sin respaldo científico hay negacionistas, autoridades con escaso asesoramiento sanitario, políticos y empresarios inescrupulosos, que promueven la desinformación. Pero también, médicos y representantes de los gremios de salud que recomiendan el uso de la ivermectina, un antiparasitario que no tiene capacidad de evitar los contagios y aún genera debate por su empleo en pacientes con Covid-19: está contemplado dentro del protocolo de atención ambulatoria para personas con factores de riesgo, de acuerdo a criterio del médico, aún cuando no se ha demostrado su utilidad.

IRREGULAR.  El alcalde del centro poblado de La Punta, en Arequipa, realizó una campaña de entrega libre de ivermectina a inicios de febrero, aunque no tiene capacidad de prevenir la Covid-19.

Foto: Yimi Vargas

 

Este año, con un crecimiento exponencial de los contagios y la identificación de nuevas variantes del SARS-CoV-2 en el país, el personal sanitario cumple un rol crucial en la contención de la pandemia. Sin embargo, los mensajes contradictorios respecto a los medicamentos y las políticas de salud a priorizar todavía persisten entre algunos especialistas con gran exposición pública e influencia política. 

Uno de los defensores más entusiastas de la ivermectina es el médico Ciro Maguiña Vargas ─infectólogo, vicedecano del Colegio Médico del Perú (CMP) y miembro del Comité de Expertos del Minsa─. En enero de este año, de hecho, fue cuestionado por hablar del antiparasitario como un fármaco crucial en su proceso de recuperación de la Covid-19. Sus declaraciones, alertaron varios médicos e investigadores, no reflejaban la evidencia científica disponible y podrían alentar la automedicación.

Si bien este último punto fue aclarado por Maguiña Vargas ─el uso de ivermectina solo debe contemplarse bajo prescripción médica, indicó─, la polémica en torno al papel del antiparasitario en los tratamientos sindrómicos del nuevo coronavirus prosperó en las redes sociales y en los medios de comunicación. El tema se replicó en el ambiente académico, y coincidió con una sugerencia de cambio de timón en la edición de Acta Médica Peruana (la revista científica del CMP), por parte Ciro Maguiña, director del fondo editorial de la institución. 

El cargo en cuestión ─además de una propuesta para cambiar el reglamento de dicho fondo editorial─ era el del editor científico de la publicación: Percy Mayta-Tristán, un investigador que ha expuesto de manera reiterada la necesidad de tomar decisiones basadas en evidencia y, por esos días, fue uno de los críticos más visibles a las declaraciones del vicedecano del CMP. 

El enfrentamiento de los especialistas por el uso ivermectina ha dejado en evidencia la fractura del sector sanitario". 

Este hecho fue alertado por Mayta-Tristán y algunos de sus colegas. Y, pocas horas después, generó una respuesta de Maguiña Vargas en la que tildó a dos investigadores  ─uno de ellos, precisamente, el entonces editor de Acta Médica Peruana─ como “médicos de escritorio”, a través de una publicación en sus redes sociales. Algo que, finalmente, motivó la renuncia de todo el comité editorial de la publicación, entre ellos Mayta-Tristán.

Así, con el correr de los días, la controversia derivó en una discusión pública sobre la labor de los médicos clínicos, frente a la de los investigadores, salubristas y divulgadores científicos en la contención de la pandemia. Aunque las declaraciones de Maguiña Vargas fueron rechazadas por el titular del Colegio Médico del Perú y el infectólogo se rectificó a través de un video en el que apeló a la necesidad del trabajo conjunto, el enfrentamiento ha dejado en evidencia una fractura en el sector sanitario, que trasciende al gremio, por su impacto en las políticas públicas y en la transmisión de mensajes claros a la ciudadanía.

 

¿Experiencia vs. evidencia?

El trabajo de todos los profesionales de la salud ─enfermeros, médicos clínicos, salubristas y epidemiólogos, entre muchos otros─ se basa en la ciencia y su formación involucra distintos niveles de indagación y análisis. No obstante, hay áreas más especializadas en el desarrollo de investigaciones, la evaluación sistemática de evidencia o el diseño de estrategias sanitarias para grandes grupos poblacionales, que son indispensables para la toma de decisiones. Es cierto: no solemos interactuar con ellos de manera frecuente, pero su labor tiene un efecto decisivo en la calidad de los servicios de salud de cada país y, también, en las políticas sanitarias globales.

Por otro lado, los profesionales dedicados a la práctica clínica ─aquellos que brindan atención en los centros de salud─ se apoyan en la observación de síntomas y de pruebas diagnósticas para plantear un tratamiento y darle seguimiento a los pacientes. Algo que, en ocasiones, requiere un abordaje específico, de acuerdo al caso o el entorno de la persona que recibe la atención  ─esa parte de humanística o de arte, dicen los clínicos, que también tiene la medicina.

“La investigación no se limita a ver o no pacientes. Lo que no puede ocurrir es que haya médicos que no consideren la evidencia a la hora de tomar decisiones”, resume a OjoPúblico Percy Mayta-Tristán, médico cirujano, investigador y exeditor científico de la revista Acta Médica Peruana, que fue eje del debate de las últimas semanas. 

Aunque en el país hay profesionales entrenados para ejercer en ambos campos y lo hacen de manera habitual, son escasos. Por eso, resulta fundamental el trabajo complementario de ambas áreas. Sin embargo, en opinión del médico infectólogo e investigador Fernando Mejía, esto no ha ocurrido en todas las etapas de la pandemia. 

“Durante estos meses han surgido recomendaciones que claramente no se alineaban con lo que pasaba en la realidad de los centros de salud, como esta estrategia de ampliar la disponibilidad de camas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y no reparar en los problemas que íbamos a tener con el oxígeno; pero también porque la medicina que se ha venido manejando en el país se basa en personalismos”, destaca. 

PROTOCOLO. Aunque no ha sido validada por la ciencia para la Covid-19, la ivermectina está contemplada en los protocolos de atención ambulatoria para personas con factores de riesgo, bajo criterio del médico.

Foto: GORE Piura

 

La fractura entre estos abordajes, coinciden ambos especialistas, está vinculada a cambios en el ejercicio y la formación del personal de salud, que se dieron de manera progresiva durante las últimas décadas. El punto de partida fue la incorporación de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), un enfoque consolidado a comienzos de los años ‘90, que plantea la necesidad de recurrir a la mejor evidencia disponible ─proveniente de investigaciones representativas y rigurosas─ a la hora de tomar decisiones médicas y sanitarias eficientes. 

“La MBE se sostiene en tres pilares: la mejor evidencia disponible en el momento, la experiencia del médico tratante, que tiene un background importante del manejo con sus pacientes; y, por último, los valores y preferencias de esos pacientes”, detalla Mayta-Tristán. No obstante, la integración de esa experiencia clínica con los otros dos aspectos no fue sencilla: en cierto modo, puso en jaque el principio de autoridad que los médicos tratantes habían tenido durante décadas. 

“Hay un tema de egos muy fuerte que todavía persiste, que no tiene que ver necesariamente con la edad, porque hay médicos mayores que enseñan y practican la evidencia; y otros, más jóvenes, que se basan en experiencias”, dice Mayta-Tristán.

Estas fricciones entre los profesionales clínicos y especialistas en salud pública eran frecuentes, por ejemplo, al momento de asignar recursos para las distintas áreas del sistema de salud peruano. “Pero era algo normal y necesario ─explica el cirujano─. Las áreas de gestión manejan presupuestos limitados y, muchas veces, tienen que tomar medidas para priorizar recursos. Y, por otro lado, si yo manejo pacientes de determinado tipo, conozco sus dolencias y es correcto que pida por ellos”.

Con la aparición de la Covid-19, una enfermedad nueva de la que los especialistas e investigadores aprenden a diario, la discusión sobre las medidas urgentes a implementar se replicó. Sin embargo, a esto se sumó un tema adicional: los medicamentos a emplear en los protocolos de atención a pacientes con el nuevo coronavirus. 

Hay una transmisión de mensajes confusos sobre la ivermectina, que puede complicar el manejo de la pandemia", advierte Percy Mayta-Tristán.

“Algunos [médicos] creen que la ivermectina sirve al inicio de la enfermedad y otros dicen que prefieren darle a pacientes con comorbilidades porque son más propensos a agravarse”, reconoce el salubrista y médico ginecólogo, Miguel Palacios Celi. Sin embargo, explica el también decano del Colegio Médico del Perú, esto no está validado por la ciencia. 

“Para que eso ocurra deberíamos tener estudios prospectivos, largos y homogéneos, que abarquen a miles de personas en varios países y cumplan todos los pasos que exige la deontología de la investigación. Pero no se ha hecho así: solo hay una serie de datos heterogéneos y dispersos, que no tienen fuerza para ser validados. Por lo tanto, los médicos no deberían recetar la ivermectina”, precisó a OjoPúblico. 

A pesar de este pronunciamiento oficial, las opiniones dentro del mismo gremio están divididas. Algo que se evidencia en la perseverancia de Maguiña Vargas: “Esos estudios requieren tiempo. Y, en un contexto en el que se te muere gente y tienes una pandemia grave, algunos hemos usado esa poca evidencia de manera prudente, porque tampoco es que se esté pontificando a ninguna medicina”, sostuvo. Por eso, explicó el infectólogo, fue uno de los profesionales del Comité de Expertos del Minsa que recomendó mantener al fármaco en los protocolos de atención ambulatoria de Covid-19, en caso de comorbilidades y bajo decisión del médico. 

 

El dilema político

Las marchas y contramarchas en el abordaje de la pandemia no son exclusivas de la realidad peruana. Diferentes gobiernos alrededor del mundo han ido adaptando sus respuestas a la emergencia sanitaria de acuerdo a la información que ha ido apareciendo de manera progresiva, durante el último año.

Esto ocurrió por la necesidad de tomar decisiones políticas en un contexto de gran incertidumbre y con una vorágine en la producción científica ─especialmente de prepublicaciones, es decir, aquellas que aún no han pasado por el proceso de revisión por pares─ que no se había visto nunca.

Dicha urgencia permitió descartar fármacos que inicialmente parecían prometedores. Pero, también, generó algunos traspiés en el ámbito científico, como el ocurrido con la hidroxicloroquina, un medicamento que, después de la publicación y retiro de un artículo defectuoso en The Lancet e investigaciones más exhaustivas, no demostró ser eficaz para reducir la mortalidad de los pacientes.

En este escenario cambiante, las autoridades de cada país han mostrado reflejos disímiles a la hora de rectificar sus políticas y protocolos de atención. El gobierno peruano, por ejemplo, siguió gastando sumas millonarios en la adquisición de hidroxicloroquina cuando la evidencia internacional ya mostraba que este fármaco no aportaba beneficios para los pacientes con Covid-19 e incrementaba el riesgo de sufrir arritmias.

El desfase en la implementación de evidencia sobre los medicamentos ha sido recurrente, en opinión del infectólogo Fernando Mejía. “Si las investigaciones respaldan lo que se viene haciendo, la información sale rápidamente. Pero, si lo contradicen, hay una gran burocracia, en la que debe pasar por un montón de escritorios y sesgos, hasta que se logra su implementación”, asegura. 

DEMORAS. La implementación de evidencia sobre medicamentos ha registrado importantes retrasos en el Perú, alertan especialistas.

Foto: Municipio de Lagunas, Lambayeque.

 

Estas demoras, sostiene el médico e investigador, responden al abordaje de la emergencia sanitaria que se ha planteado el Ministerio de Salud: “Al inicio de la pandemia se convocó a un comité de expertos que reúne a personas que han manejado epidemias previas, como la del cólera. Pero esta epidemia es completamente nueva, y requiere que las decisiones sean compartidas con los investigadores de campo, que son quienes ven las problemáticas en el día a día”, plantea.

Otros aspectos, resalta Percy Mayta-Tristán, se fueron corrigiendo de manera acertada, como la adopción del uso de mascarillas y la marcha atrás respecto al uso obligatorio de guantes quirúrgicos o las salidas por género. De igual modo, sostiene, el gremio médico mostró una postura clara respecto a los riesgos del consumo de dióxido de cloro; un tema por el que, de acuerdo a información del CMP, todavía hay procesos disciplinarios en curso.

 

La evidencia en disputa

La renuncia de Percy Mayta-Tristán, junto a los otros miembros del comité editorial de Acta Médica Peruana, se dio en un contexto de clara discrepancia con Ciro Maguiña Vargas, actual director del fondo editorial del CMP, sobre el uso de la ivermectina en los pacientes con Covid-19. “La relación con él [Maguiña] siempre fue tensa, pero manejable. Sin embargo, durante la pandemia eso ya fue muy complejo, porque había muchos artículos que publicábamos que no le gustaban o quería que publiquemos otros, que no pasaban la revisión formal; y el tema terminó como todos han visto”, contó el investigador.

Consultado por este medio, Maguiña Vargas reconoció las discrepancias, pero negó una eventual interferencia en la línea editorial de la publicación. “No existe ninguna prueba, ningún documento de que yo, en los cinco años en que he estado a cargo del fondo editorial, haya intentado interferir [en la línea editorial de] la revista”, aseguró.

La sugerencia de cambio de editor, afirmó, tampoco se debió a la controversia sobre el uso de la ivermectina. “Fue por términos de mandato. Es como el Presidente, que termina el 28 de julio, y no se va a quedar porque él quiere. Y, en este caso, se trata de un cargo de confianza. En el documento que le envié al decano decía que la renovación se de en el periodo correspondiente y que íbamos a ratificar al comité editorial. O sea, yo propongo, pero no decido. Lo que Mayta-Tristán ha dicho [tras su renuncia] no tiene ninguna base”, sostuvo el infectólogo. 

Maguiña Vargas reconoce que hubo discrepancias con el exeditor de Acta Médica Peruana, pero niega interferencias en la línea editorial de la publicación".

El actual decano del CMP, por su parte, confirmó a OjoPúblico que la salida del investigador no respondió a problemas con su desempeño laboral: “Le tenemos un gran aprecio. Por algunas discrepancias, que suelen verse en todo lugar, el doctor ha dado un paso al costado. Espero que, cuando se apacigüen las contradicciones, pueda volver a integrar [el equipo]”, explicó Miguel Palacios Celi.

La desarticulación de este grupo de investigación ocurre tres meses después de otro hecho que también llamó la atención de la comunidad científica: el despido de Patricia Pimentel Álvarez y cuatro investigadores de su equipo en el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud, tras la publicación de un estudio preliminar que desaconsejó el uso de la ivermectina en casos del nuevo coronavirus.

“Lamentablemente, como país, tenemos poca costumbre de desarrollar políticas basadas en evidencia: la usamos sí, cuando respalda nuestras ideas. Pero, cuando no lo hace, le damos la espalda”, dice Mayta-Tristán.

Esta inestabilidad en el desempeño de los investigadores ha reabierto el debate sobre la necesidad de organismos técnico-científicos independientes de las interferencias ─o revanchas─ políticas, y asociaciones científicas con más peso en el debate público. “En otros países, este tipo de sociedades y los espacios académicos han tenido un rol activo al analizar la evidencia, compartir experiencias y emitir recomendaciones de peso para la toma de decisiones. Pero, en nuestro país, eso no ha ocurrido”, señala Fernando Mejía.

Una mirada integral, que aborde la experiencia clínica y la mirada científica, remarcan los especialistas consultados, es tan indispensable para abordar esta segunda ola, como las decisiones justificadas y una sociedad civil vigilante. “No podemos seguir atacando al mensajero porque va contra la lógica de autoridad”, alerta Mayta-Tristán.