Susalud plantea eliminar responsabilidad de las aseguradoras en las pólizas médicas

Un proyecto de norma, impulsado por Susalud, permite que los contratos de las EPS Mapfre, Pacífico, Rímac, Sanitas y La Positiva no se responsabilicen por los servicios brindados en sus clínicas afiliadas. Esta propuesta modifica la resolución actual, que señala dicho compromiso, y condiciona la solución de controversias a través de una conciliación. Así, abre el camino a un proceso judicial entre el asegurado y la empresa.

Empresas obtuvieron el 2016 una sentencia para no asumir el copago de indemnizaciones.

Empresas obtuvieron el 2016 una sentencia para no asumir el copago de indemnizaciones.

Composición: OjoPúblico.

Durante el Estado de Emergencia, las empresas aseguradoras de salud anunciaron a sus afiliados que incluirían o elevarían sus límites de cobertura por la pandemia. Algunas redujeron el copago y otras extendieron su protección al 100%. Sin embargo, las condiciones para aplicar a este beneficio dependen del tipo de plan contratado: los paquetes más simples no incluyen tratamientos contra el coronavirus, y los de primas más altas cubren un máximo de S/60 mil en atención médica.

Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), que ofrecen las pólizas privadas, tienen a su favor un marco legal vetusto y enrevesado que les permite no hacer más explícitas las condiciones de sus servicios. La letra chica en los contratos de aseguramiento incluye cláusulas que los usuarios no detectan hasta que necesitan tramitar un desembolso o realizar un reclamo.

OjoPúblico pudo conocer que la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) alista un paquete normativo para transparentar, actualizar y unificar las normas que regulan el contenido de los contratos, pero su propuesta elimina todo lo referido a la responsabilidad que recae en estas empresas. Además, condiciona la solución de controversias a través de la conciliación; abriendo el camino a un largo y costoso proceso judicial.

 

Modificaciones legales y una sentencia

En el rubro de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), son cinco las empresas que brindan pólizas bajo la modalidad de EPS: Mapfre, Pacífico, Rímac, Sanitas y La Positiva, compañías que pertenecen a grupos económicos que apostaron por la integración vertical del negocio sanitario, pues son dueños de las aseguradoras y de los establecimientos de salud donde derivan a sus afiliados.

Hasta el cierre del 2019, estas cinco EPS recaudaron S/2.453 millones en aportes de sus 840 mil afiliados. Y, de acuerdo a sus estados financieros, llegaron a facturar una utilidad neta de S/122 millones y acumular activos totales por S/2.235 millones.

El pasado 6 de agosto, Susalud puso en consulta el proyecto de Resolución 066-2020 para definir los “lineamientos, normas y cláusulas generales” que las mencionadas EPS deberán incluir en sus contratos. Esta norma entrará en vigencia la primera semana de setiembre y anulará las disposiciones vigentes que datan del 2005 al 2008. Entre ellas, la Resolución de Intendencia 037-2008, que señala la responsabilidad que tienen las aseguradoras con los centros de salud donde se atienden sus afiliados.

La norma actual señala que las aseguradoras son responsables por los servicios prestados en las clínicas.

La norma del 2008 señala en su anexo 1: “la EPS es responsable frente a los asegurados por los servicios que preste con infraestructura propia o de terceros, ya sea por las prestaciones correspondientes a la cobertura obligatoria o a la cobertura complementaria, sin perjuicio de la responsabilidad que pudiera recaer en otras personas naturales o jurídicas”. La propuesta de Susalud, que definirá los parámetros de los contratos de aseguramiento, anula este párrafo y omite lo relacionado a las obligaciones compartidas entre las EPS y las clínicas.

El proyecto normativo también se pronuncia sobre las vías de conciliación y arbitraje, las cuales actualmente son caminos obligatorios para resolver “todas las desavenencias o controversias que pudieran surgir” entre las EPS y los empleadores o afiliados. La modificación busca añadir el artículo 68 para que “las IAFAS y los asegurados puedan someterse de común acuerdo” a dicha competencia. Es decir, de no existir este consenso, el único camino que quedaría es el inicio de un proceso judicial.

Susalud
CAMBIOS.El proyecto de resolución entrará en vigencia la primera semana de septiembre con el fin de unificar y actualizar disposiciones que datan del 2005 al 2008. 
Foto: Andina.

Para Frank García Ascensios, especialista en Derecho Empresarial y exfuncionario de Susalud, las EPS deben ser responsables de lo que acontece en las clínicas porque el asegurado se atiende allí debido a un convenio que se celebra entre ambas empresas. “El paciente no busca ni contrata a la clínica, eso lo hace la EPS, por lo que debe existir algún tipo de corresponsabilidad. Estas brindan servicios con infraestructura propia o de terceros, y se sabe que en muchos casos son empresas vinculadas entre sí”, añade.

Fuentes del sector, consultadas por OjoPúblico, señalan que uno de las razones por las que Susalud no menciona las obligaciones conjuntas que tendrían las EPS con las clínicas es una sentencia emitida en 2016 por la Corte Suprema, la cual libera a estas empresas del pago de indemnizaciones por las negligencias o mal servicio cometidos en los establecimientos de salud.

Se trata de la Acción Popular 7548-2016 de la Sala de Derecho Constitucional y Social Permanente, que anula la responsabilidad civil solidaria entre las EPS y las clínicas que se fijó en el reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, en 2010. Los promotores de la demanda fueron la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (Apeseg) y la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud (Apeps).

El 2016 el Poder Judicial liberó a las EPS y a las clínicas del pago de indemnizaciones solidarias en la vía civil.

Ambas organizaciones están conformadas por las cinco EPS que operan en el mercado y su presidente es Eduardo Morón Pastor, consejero del Consejo Fiscal, una comisión técnica adscrita al Ministerio de Economía para hacer análisis y seguimiento a las políticas tributarias, y miembro directivo de la Confederación Nacional de Instituciones Empresariales Privadas (Confiep).

En tanto, el consejo directivo de Apeps está conformado por los representantes de Mapfre, Sanitas, Rímac, La Positiva y Pacífico, y su gerente general es Alfredo Sobrevilla Ricci, consejero en la Comisión Nacional de Salud, junto a Alejandro Langberg, de la Asociación de Clínicas Particulares (ACP), que reúne a 65 de los centros de salud privados que mantienen convenios con las EPS.

La sentencia concluye que el concepto de responsabilidad solidaria fue incluido a través de una norma de menor jerarquía -un decreto supremo aprobado en el segundo gobierno de Alan García-, que no tiene el peso de ley para modificar las condiciones en que se aplican las indemnizaciones. En estos últimos cuatro años, ni el Congreso de la República ni el Ejecutivo, a través de facultades delegadas, emitieron alguna ley para subsanar este vacío.

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SEGUROS. Las empresas aseguradoras están representadas por dos asociaciones, Apeseg y Apeps. Ambas lograron un fallo que las excluye como responsables solidarios en demandas civiles.
Foto: Andina.

Mario Ríos, exjefe de Sunasa -hoy Susalud- señala que la corresponsabilidad entre las EPS y las clínicas debería contemplar problemas como el retraso en los pagos, derivaciones erróneas y un servicio de mala calidad. "Hasta la Ley de Aseguramiento Universal estas empresas eran tal y como su nombre lo indica: entidades prestadoras de salud. Luego de la norma, las EPS interpretaron que el contrato con sus asegurados no es una prestación, sino una administración de fondos. Solo quieren asumir un rol pagador. La sentencia del Poder Judicial va en la misma línea, y la Procuraduría de Susalud no reaccionó a tiempo".

Las razones que impulsaron a las aseguradoras a recurrir a los tribunales son millonarias. Fuentes de Susalud señalan que entre el 2010 y 2015, al amparo del artículo en controversia, se tramitaron demandas que incluían indemnizaciones por US$ 380 mil y S/5,9 millones contra las EPS privadas. El fallo ordenó anular todas las acciones legales iniciadas en base a esta acápite del reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud N° 29344.

A través de un escrito, Apeseg respondió a OjoPúblico que las empresas que representa solo actúan como financiadores e intermediarios, y no tienen injerencia en la elección del establecimiento de salud o lo que ocurra en su interior. Sin embargo, cabe indicar que son las EPS las que ofrecen un listado de clínicas donde el paciente debe ser atendido. 

“La solidaridad se establece únicamente por una ley o por convenio expreso y no por un reglamento, como ocurrió en este caso. Recordemos que las compañías de seguros y las EPS son únicamente los financiadores al interior de los productos de salud que ofrecen, y los consumidores eligen libremente el establecimiento de salud en el cual desean atenderse. Por lo cual, cualquier mala praxis es exclusiva responsabilidad del médico tratante y del establecimiento de salud; y, en nuestro caso, nos alcanza responsabilidad frente al financiamiento comprometido”, precisó la entidad.

Carlos Acosta
ASESORES. Carlos Acosta regresó al cargo de superintendente de Susalud en abril del 2019. Meses después, convocó como asesores a dos exdirectores de clínicas.
Foto: Susalud

La asociación señala que las obligaciones entre las IAFAS y los establecimientos de salud están contempladas en el Reglamento de Infracciones y Sanciones de Susalud. Dicha norma, aprobada por Decreto Supremo 031-2014, señala que las EPS son responsables solidarios, en la vía administrativa, respecto a infracciones cometidas únicamente por personas o compañías que actúan en su representación.

Sin embargo, el pasado mes de julio, el Tribunal de Susalud emitió el precedente 008-2020 que hace precisiones a este decreto y añade el “factor de intencionalidad” para reducir la sanción a las aseguradoras o clínicas, si estas demuestran no haber tenido la voluntad de cometer la falta. Pedimos una entrevista con personal de Susalud, pero hasta el cierre de esta edición, no respondieron.

El actual superintendente de Susalud, Carlos Manuel Acosta Saal, formaba parte de la institución en los años que se desarrolló el litigio con las aseguradoras, pues ocupó el cargo de Intendente de Supervisión de Prestadores de Salud, entre el 2012 y 2016. Y entre el 2017 y 2018, cuando ya estaba vigente la sentencia, fue también jefe de esta superintendencia.  

Carlos Acosta regresó al cargo principal en abril de 2019, y su primera gran acción contra las EPS es este proyecto normativo que ha puesto en consulta. No lo ha hecho solo: entre octubre y diciembre del año pasado, sus asesores fueron Manuel Jumpa Santa María y Marco Soto Barba, exdirectores de clínicas que mantienen convenios con las EPS. El primero fue director médico de la clínica Jesús del Norte, del Grupo San Pablo, entre los años 2013 y 2016; y el segundo, director en la clínica Maison de Santé, hasta junio del 2019; cuatro meses antes de ingresar a Susalud.

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