Las exoneraciones tributarias vencen a fin de año y, en teoría, solo deberían ser renovadas por el Congreso previa evaluación técnica, pero eso no siempre ocurre. Desde hace 18 años, las farmacéuticas multinacionales tienen beneficios fiscales por los medicamentos contra el cáncer y el VIH que ingresan al país. La Ley 27450, que creó dicha excepción, establece que estas exoneraciones sean permanentes.

El 2011, durante el gobierno de Alan García, el Ejecutivo creó una comisión multisectorial para saber si el beneficio tributario había ayudado a reducir el precio final de los medicamentos, pues dos informes previos de la sociedad civil y uno del Ministerio de Salud indicaban lo contrario. Según el Decreto Supremo 004-2011, este grupo debía reportar sus hallazgos al Ministerio de Economía y Finanzas (MEF) de forma anual, sin embargo, su labor se mantuvo casi en secreto hasta el día de hoy.

Ojo-Publico.com accedió a documentos claves que confirman que durante estos ocho años la comisión multisectorial solo elaboró tres informes: el 2012, 2013 y 2016. Los dos primeros fueron enviados al entonces ministro de Economía, Luis Miguel Castilla Rubio; y el último fue concluido recién el 3 de diciembre del año pasado –luego de que la prensa y organizaciones de la sociedad civil cuestionaran la eficacia de las exoneraciones– y remitido al viceministro del sector, Hugo Perea Flores.

Los reportes describen la disminución del precio de algunos fármacos, pero concluyen que esto no puede ser atribuido directamente a las exoneraciones tributarias. El oficio 136-2019-EF que llegó al despacho del Viceministro de Economía, Michel Canta Terreros, el pasado 12 de abril, da mayores luces sobre el problema: 

"Los tres estudios realizados no logran establecer una causalidad respecto a la variación de precios en los medicamentos, lo cual podría ser atribuible a varios motivos: la inafectación tributaria que se trasladó efectivamente a los precios, cambios en los precios internacionales de determinados medicamentos, mejora en el poder de negociación del sector público, mayor competencia en el mercado, entre otras causas”, dice el documento suscrito por la directora general de Políticas de Ingresos Públicos del MEF, Miryam Yepes Salazar. 

En casi dos décadas de vigencia de la exoneración tributaria, no se ha podido confirmar si beneficia al paciente, pero les ha ahorrado millones a las grandes farmacéuticas. En dos reportajes previos, Ojo-Publico.com reveló que, entre el 2001 y 2017, el Perú dejó de recaudar S/648 millones en impuestos por los fármacos que se importaron para tratar el cáncer, VIH y diabetes.

En el rubro de productos oncológicos, fueron ocho los laboratorios que se favorecieron al ser proveedores únicos de 10 medicamentos cuyo costo por dosis bordea los S/5 mil. Estos son los gigantes suizos Roche y Novartis, la argentina Laboratorio Biopas, la alemana Merck Peruana, las estadounidenses Merck Sharp & Dohme (MSD) y Pfizer, la española Ferrer y la británica Astrazeneca.

El oficio elaborado por Yepes tiene como asunto “Urgencia de abordar el impacto de la política de exoneraciones tributarias a los medicamentos oncológicos” y resume el trabajo hecho por la comisión multisectorial en estos años.

"Cabe indicar que la citada comisión, presidida por el representante del Ministerio de Salud, ha sostenido reuniones periódicas a fin de cumplir con la elaboración de los informes anuales, para lo cual ha efectuado requerimientos de información a Essalud, la Policía (Fospoli), Oncosalud, INEN, el Ejército, Oncogyn y Dares", señala la funcionaria. 

Las mencionadas instituciones son las principales compradoras de fármacos contra el cáncer y el VIH, pues, al ser productos químicos y biológicos de alto costo, estos no se venden en boticas. Son ofrecidos en centros de salud públicos y privados, y adquiridos a grandes laboratorios a través de licitaciones o contratos.

Los reportes de la comisión multisectorial -a los que tuvimos acceso- también indican que se solicitó información a 57 clínicas privadas que ofrecen servicios oncológicos como Ricardo Palma, Good Hope, Javier Prado, Centenario, Resomasa, Tezza, entre otros. Pero los únicos que entregaron datos completos fueron Essalud y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN). Y es en base a ellos que se realizan los estudios.

Según el decreto que creó el grupo de trabajo, estos informes debían servir para identificar vulneraciones a los derechos del consumidor e iniciar acciones ante el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (Indecopi), pero el grupo de trabajo, integrado por representantes de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid), de Indecopi, del MEF y de la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria (Sunat) no ha hecho recomendaciones de este tipo.

Ocho fármacos no redujeron sus precios

Los dos primeros reportes de la comisión analizan 39 medicamentos oncológicos, aquellos que contaban con información antes y después de ser liberados de los aranceles y del Impuesto General a las Ventas (IGV), y miden la evolución de sus costos desde el 2000 hasta el 2013. El último reporte incluyó 6 de los fármacos que aparecen en la nueva lista de exoneraciones que aprobó el Ejecutivo el 2016, los cuales se mantienen a la fecha. 

En total, los tres estudios contemplan 45 fármacos adquiridos por el Essalud y el INEN entre los años 2000 y 2016. De ellos, 32 redujeron sus precios en un rango de 14% a 21%. Otros tres, cuyo precio fue de 1 sol, 13 soles y 65 soles, bajaron entre un 30% y 46%; y solo dos medicamentos de alto costo (de S/700 y S/1.498 por unidad) disminuyeron en un 24% y 27%, respectivamente. Algunos de los laboratorios que los importaron ya no cuentan con registro sanitario vigente y, en otros casos, han aparecido nuevos competidores en el mercado.

De esta lista, ocho fármacos no redujeron sus cifras en absoluto. El más costoso de ellos fue Erlotinib, un producto para el cáncer de pulmón y páncreas que durante esos años fue adquirido por el INEN a S/8.291 cada caja. Su único proveedor era Química Suiza, pero ahora es ofrecida por la trasnacional suiza Roche entre S/200 y S/400.

El segundo medicamento que no varió de precio fue Pemetrexeo, un polvo para solución inyectable indicado contra el cáncer de pulmón y fabricado por el laboratorio estadounidense Eli Lilly. Se vende en Perú bajo la marca Alimta y fue cotizada por la comisión multisectorial en S/3.400 por unidad. Hoy, según el observatorio de precios del Ministerio de Salud, este mismo producto cuesta S/4.156 en la clínica Stella Maris y a S/3.687 en Oncosalud.

Encontramos también a Ixabepilone, efectivo para cáncer de mama en metástasis y que aquel entonces era proveído por Perufarma. Cada dosis fue cotizada en S/1.600 por la comisión multisectorial, pero en la actualidad se comercializa con el nombre Ixempra, y es importado por los laboratorios Biopas y BMS a un precio que fluctúa entre S/1.580 y S/2.721.

Le sigue Gemcitabina, un producto inyectable de la empresa Eli Lilly, indicado para pacientes con cáncer de vejiga y calculado aquel entonces en S/825. El mismo laboratorio lo ofrece ahora con la marca Gemzar entre S/477 y S/1.627, aunque han ingresado al mercado fármacos genéricos del mismo compuesto a un costo menor. 

"De la muestra analizada, 32 medicamentos redujeron sus precios en un rango de 14% a 21% y 8 los mantuvieron"

Finalmente, en la lista de los que no variaron sus precios pese a la exoneración tributaria, aparecen los medicamentos contra el cáncer de mama Dexrazoxano (Tecnofarma - S/597), Everolimus (Química Suiza - S/25) y Exemestano (Química Suiza - S/14), además del regulador del sistema inmunológico Interferón Beta 1B (Shering - S/218). Estos últimos cuentan con más y nuevos proveedores, lo que logró reducir su costo para el consumidor.

La última vez que se reunieron los miembros de la comisión multisectorial fue en diciembre del 2018, luego que Ojo-Publico.com y organizaciones de la sociedad civil publicaran informes cuestionando las exoneraciones fiscales. Fuentes del sector indicaron a este medio que el motivo del encuentro fue elaborar una nueva metodología que permita verificar la relación de los beneficios tributarios con un mayor acceso a fármacos para la población.

El nuevo esquema de trabajo se aplicaría este año, pues, según el informe que recibió el viceministro Michel Canta, la comisión está preparando el reporte 2019 con objetivos específicos, como “caracterizar a la población que la ley busca beneficiar, describir el mercado de fármacos y analizar los precios de los medicamentos en los sectores público y privado en relación a los precios internacionales y otros referentes”.

El nuevo informe también se ha planteado identificar qué aspectos del mercado inciden sobre los precios. Además de "indagar si el actual tratamiento tributario a los medicamentos genera un trato discriminatorio para los productos nacionales respecto a los importados”. A través de la oficina de prensa del Ministerio de Salud, solicitamos una entrevista con la jefa de Digemid y presidenta de este equipo, Susana Vásquez, pero hasta el cierre de edición no respondieron.

Precios internacionales

Los datos a los que Ojo-Publico.com tuvo acceso permiten desagregar el volumen y precio de los fármacos adquiridos por el Estado en el periodo en que trabajó la comisión evaluadora, desde el 2011 hasta el 2016. En estos seis años, mientras el Ejecutivo no podía determinar si los beneficios fiscales ayudaban a los pacientes, las empresas no dejaron de facturar: el Perú les compró insumos y medicamentos oncológicos por un valor de US$238 millones, principalmente de Estados Unidos (34,6%), Alemania (16,4%) y Suiza (15,6%).

El laboratorio que más ingresos obtuvo con estas ventas fue la gigante suiza Roche, la que a través de sus dos filiales concentró el 46% de toda la inversión que hizo el Perú en productos contra el cáncer. Precisamente, tres de sus productos líderes en ventas están bajo monopolio: los fármacos contra el cáncer de mama Herceptin (Trastuzumab) y Avastin (Bevacizumab), cuya dosis no baja de S/5.200; y Rituximab, indicado para varios tipos de afecciones oncológicas.

Según Javier Llamoza, decano del Colegio Químico Farmacéutico de Lima, el Ejecutivo ha tratado de reducir el alto costo de estos productos a través de las compras corporativas, pero este mecanismo no funciona cuando hay un solo ofertante en el mercado, es decir, cuando el medicamento está bajo monopolio. En un reportaje anterior, Ojo-Publico.com confirmó que son 10 los fármacos contra el cáncer que están bajo esta condición desde que se creó la exoneración tributaria. 

Como alternativa, el Ejecutivo promulgó en septiembre de 2018 el Decreto Legislativo 1444 que permitirá realizar compras a empresas que no tienen registro o domicilio en el Perú. Con ello, se podría acceder a laboratorios extranjeros que ofrezcan mejores precios, y la primera institución que la pondrá en marcha es Essalud, a inicios del 2020.

La iniciativa fue cuestionada por el presidente de la Asociación de Industrias Farmacéuticas Nacionales (Adifan), José Enrique Silva, quien aseguró ante la prensa que la norma rompe el principio de trato igualitario y afecta a los productores nacionales, por lo que anunció una demanda ante el Tribunal Constitucional. Contactamos a Silva para este reportaje, pero prefirió no pronunciarse. 

Pero los laboratorios tienen una razón adicional para preocuparse. En abril de este año, se presentó en el Congreso el Proyecto de Ley 4666 que plantea reactivar el cobro de impuestos a los medicamentos oncológicos que esten bajo monopolio, y siempre que sean adquiridos fuera de la ley de contrataciones. Según el proyecto, los importes recaudados por IGV y aranceles "serán destinados a transferencias presupuestales específicas para atender el cáncer de mama y cuello uterino".

"Proyecto de ley plantea reactivar cobro de impuestos para subvencionar casos de cáncer de mama y cuello uterino"

La propuesta, hecha por la comisión especial que analiza la ampliación de la base tributaria, es la primera que intenta regular las exoneraciones tributarias a los laboratorios. La comisión, presidida por el congresista Guido Lombardi, también busca que las instituciones públicas consulten los precios internacionales de estos fármacos y fijen un valor base antes de iniciar una contratación pública.

"De fijarse el precio base, el Estado podrá negociar con los laboratorios y exigir que no se les cobre de más. Actualmente hay productos que un mismo laboratorio vende a mayor precio en Perú que en Colombia o Ecuador, pues le atribuyen costos adicionales en seguridad y traslados que muchas veces no son justificados. Colombia y países de la OCDE usan los costos referenciales para evitar sobreprecios", añadió Llamoza. 

El proyecto de ley está en la comisión de Economía, esperando su debate y aprobación.

La Asociación Nacional de Laboratorios Farmacéuticos (Alafarpe), el gremio que agrupa a los grandes laboratorios, respondió nuestras interrogantes por escrito y no solo defendió la importancia de las exoneraciones tributarias, sino que pidió ampliar la lista de fármacos liberados de impuestos. 

"Nosotros apoyamos todas las iniciativas que permitan mejorar el acceso de los peruanos a medicamentos de calidad. (...) se sabe que históricamente las medidas de control de precios no han funcionado. Lo importante es abrir una mayor oferta de calidad, competitiva a favor del ciudadano. (...) Las políticas públicas de inafectación del IGV siempre serán positivas para el paciente, puesto que ya no tendría que asumir ese costo. Los productos bajan siempre y cuando estén incluidos en el listado de exoneración. Y vale recalcar que la última actualización del listado se dio en diciembre de 2016", indicó a Ojo-Publico.com. 

El quiebre del monopolio es otro factor que ha demostrado tener efectos directos en la reducción de precios. Es el caso de Infliximab, un medicamento del laboratorio Johnson & Johnson que costaba S/2.050 hasta que el 2018 ingresó al mercado peruano un nuevo competidor a S/950. Lo mismo podría pasar con el conocido Trastuzumab -fármaco contra el cáncer de la empresa Roche- pues en junio pasado la Digemid aprobó el ingreso de un nuevo biosimilar. El producto se elaborará en India, es del laboratorio Pharmaris y tendrá vigencia hasta el 2024 bajo la marca Ogivri.

Está en manos de la Digemid viabilizar el ingreso de más biosimilares, pero también, al ser presidente de la comisión que fiscaliza estos beneficios fiscales, procurar que su aplicación impacte en los pacientes.