EMPRESAS. Las clínicas y aseguradoras no asumen una responsabilidad conjunta en caso de denuncias. Ahora estas últimas tampoco estarán obligadas a conciliar.

Susalud libera a empresas aseguradoras del arbitraje en reclamos médicos

Susalud libera a empresas aseguradoras del arbitraje en reclamos médicos

EMPRESAS. Las clínicas y aseguradoras no asumen una responsabilidad conjunta en caso de denuncias. Ahora estas últimas tampoco estarán obligadas a conciliar.

Ilustración: OjoPúblico / Jhafet Pianchachi

Una reciente decisión de la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) amplía el ámbito de desprotección a los pacientes ante negligencias o abusos en el sector salud. A diferencia de lo que sucede con las clínicas, las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) estaban obligadas a responder ante un arbitraje para resarcir los daños producidos, pero ahora los usuarios podrán recurrir a este mecanismo de solución de conflictos únicamente cuando la empresa acusada se muestre de acuerdo. Caso contrario, deberán iniciar un largo proceso judicial.

27 Septiembre, 2021

El 26 de agosto de 2017, Filiberta Aliano Palpa, de 64 años, acudió a la Clínica La Luz por un fuerte dolor abdominal. Luego de realizarle diversos exámenes, los médicos indicaron que debían extraerle la vesícula, un procedimiento de rutina que, sin embargo, salió mal. Filiberta, comerciante y exvoluntaria en las brigadas de seguridad ciudadana en su barrio, quedó postrada en una cama, con una sonda nasogástrica para poder alimentarse y un tubo conectado a la tráquea para respirar. Solo asentía con la cabeza.

El diagnóstico fue cuadriplejia y encefalopatía hipóxica isquémica, es decir, una lesión causada por la falta de oxígeno en el cerebro. Desde entonces su hijo Juan Ollero Aliano carga con un voluminoso archivo de exámenes médicos, peritajes, procesos administrativos y denuncias penales contra lo que él considera fue una mala práctica médica. 

En marzo de 2018, seis meses después de que se interpuso la queja contra la clínica, la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) emitió su pronunciamiento en primera instancia. En este documento la institución, encargada de proteger los derechos en salud de los peruanos, concluye que “no se cuenta con elementos de juicio suficientes que nos genere convicción para presumir la comisión de una infracción sobre alguna presunta inadecuada atención médica”.

Filiberta Aliano ingresó a la Clínica La Luz por un operación a la vesícula, pero quedó con cuadriplejia y lesión cerebral".

Tres meses después de este fallo, en junio del 2018, un informe del Instituto de Medicina Legal confirmó que el cuerpo de Filiberta Aliano Palpa entró en crisis porque no se le realizó una evaluación prequirúrgica completa, donde se hubiera podido detectar problemas en el hígado que agravaron su cuadro clínico. Tampoco se le hizo un monitoreo adecuado tras aplicarle la anestesia. Al año siguiente otro peritaje solicitado por la Defensa Pública del Ministerio de Justicia concluyó en lo mismo, sin embargo, para Susalud no habían suficientes evidencias para resolver el caso.

En Perú los reclamos por negligencia, mala atención médica, cobros excesivos, incumplimiento de coberturas o cualquier otra afectación a los pacientes están regulados por un marco legal antiguo y enrevesado que los usuarios desconocen hasta que se ven obligados a transitar por ellos. Sus procedimientos varían de acuerdo al tipo de sanción que se busca, y si la queja se hace contra una clínica, una empresa que brinda sus propios planes de salud o una compañía aseguradora.

 

Usuarios desprotegidos

Susalud es una entidad adscrita al Ministerio de Salud (Minsa) que actúa en el ámbito administrativo para aplicar sanciones, medidas correctivas y multas a las empresas infractoras, pero por medio de sus fallos no se pueden obtener reembolsos o indemnizaciones para los usuarios. En 2015 dicha entidad absorbió las funciones que tenía el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia (Indecopi) en la supervisión de la calidad de servicios médicos. 

La superintendencia también tiene competencia para fiscalizar que las condiciones establecidas en los contratos de salud firmados con las clínicas se cumplan. Incluso sancionar posibles cláusulas abusivas, excepto en las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) que controlan el mercado: Mapfre, Pacífico, Rímac, Sanitas y La Positiva. Para ellas el ente competente respecto a cláusulas abusivas es la Superintendencia de Banca y Seguros (SBS).

Susalud
FISCALIZADOR. Susalud está adscrito al Ministerio de Salud. Actúa en el ámbito administrativo para aplicar sanciones, medidas correctivas y multas a las empresas infractoras.
Foto: Andina.
 

A la par, Susalud cuenta con el Centro de Conciliación y Arbitraje (Ceconar), a través del cual los usuarios del sector salud pueden obtener reparaciones económicas, pagos de prestaciones, incumplimiento de coberturas y otras afectaciones sufridas en clínicas, hospitales y aseguradoras. En un tiempo menor al que les demandaría el trámite en el Poder Judicial.

En las normas del Ceconar se indica que sus servicios están habilitados para cualquier usuario o empresa de los servicios de salud. Entre 2016 y 2020, esta oficina tramitó 4.521 expedientes de mediación, conciliación y arbitraje. El 31,3 % estaba vinculado a quejas por prestaciones económicas y de salud en el marco del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR), problemas con SOAT (16 %) y controversias por atenciones en salud (46,3 %). 

Sin embargo, ninguna ley obliga a pasar por el arbitraje a centros de salud particulares, como la Clínica La Luz. Tampoco a las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (Iafas) públicas: Essalud y el Seguro Integral de Salud (SIS); ni las privadas que ofertan sus propios planes de salud: las clínicas San Pablo, Ricardo Palma, Sanna, Auna, Angloamericana, Good Hope, Maison de Santé, San Judas Tadeo, Montefiori, Fesalud y Oncosalud. Para ellos el procedimiento es voluntario. 

Solo las aseguradoras estaban obligadas a incluir en sus contratos la figura del arbitraje. Para las clínicas esto es voluntario".

Luego de las múltiples modificaciones del marco legal en el sector salud, las Iafas EPS quedaron como las únicas obligadas a pasar por este mecanismo alternativo de resolución de conflicto. Según el reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (Ley N° 26790), publicado en 1997, el solo funcionamiento de este tipo de compañías “implica su sometimiento al reglamento de arbitraje y solución de controversias”. 

Sin embargo, el pasado 23 de agosto, Susalud aprobó la Resolución Nº 069- 2021 que modifica los lineamientos que deben contener los contratos de estas aseguradoras. En el artículo 67 de este documento se añade, de forma expresa, que las controversias con todas las Iafas “pueden someterse de común acuerdo” a la competencia de un centro de conciliación o arbitraje. Esto aplica para clínicas independientes, clínicas con planes de salud propios e, incluso, las EPS. Si el paciente no llega a este acuerdo, solo les quedará la vía judicial. 

Durante la última semana OjoPúblico solicitó una entrevista con voceros de Susalud, a través de su equipo de prensa, y se les explicó el tema de este reportaje, pero no respondieron. El año pasado en este medio se advirtió que Susalud estaba planteando debilitar, aún más, la posibilidad de acceder a la conciliación y arbitraje, pues pusieron en consulta el proyecto de Resolución 066-2020 con el mismo texto que acaba de ser aprobado.

Aseguradoras
EPS. Son cinco las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) que controlan el mercado: Mapfre, Pacífico, Rímac, Sanitas y La Positiva. 
Composición: OjoPúblico

 

Ahora los contratos de salud incluirán la siguiente cláusula de solución de controversias: “Todas las desavenencias, conflictos o controversias que pudieran surgir entre el empleador y las Iafas - EPS, así como las que se susciten entre [estas] y los afiliados o asegurados, derivadas del presente contrato, incluido su nulidad o invalidez, pueden ser sometidas de común acuerdo a la competencia del centro de conciliación o arbitraje del servicio que consideren pertinente”.

¿Qué implica este cambio? Mario Ríos, exjefe de Sunasa (hoy Susalud) y abogado experto en Derechos de la Salud, señala que con este cambio normativo las aseguradoras optarán —de manera casi automática— por llevar sus litigios al Poder Judicial. Una instancia donde las empresas tienen la ventaja de contar con un equipo de asesoría legal y cuyos plazos de resolución son mayores a cinco años. El propio Ríos ha sido testigo de casos que tardaron hasta ocho y 12 años en obtener una sentencia firme.

Frank García Ascencios, docente en la Universidad de Lima y exjefe del Ceconar, coincide con Ríos Barrientos en que el Estado debió emitir una resolución para que todas las instituciones de salud; clínicas independientes, clínicas con planes de salud propios, hospitales públicos y compañías de seguros sean obligadas a considerar el arbitraje. Salvo que el propio usuario decida otro mecanismo de solución.

Precisamente, una de las propuestas del Proyecto de Ley 07869 que presentó la congresista Mirtha Vásquez Chuquilin en la legislatura anterior fue que Susalud promueva mecanismos de conciliación y arbitraje “como alternativas preferentes de solución para garantizar el acceso a justicia de los usuarios”. Además, que los establecimientos de salud y de las aseguradoras tengan responsabilidad solidaria, pero la iniciativa quedó encarpetada en la Comisión de Salud.

Expertos en salud consideran que el usuario debe elegir el mecanismo donde se investigará su reclamo".

Para Marco Alegre Romero, auditor médico y experto en Salud Pública, la resolución de Susalud impedirá a los usuarios acceder a una resolución de conflictos más rápida, sobre todo, teniendo en cuenta que varios de los casos que pasan por este mecanismo buscan resarcir derechos y atenciones médicas que no pueden esperar años. No solo son solicitudes de reparación económica.

“Todos las controversias en materia de salud deberían pasar, primero, por la vía de conciliación, al igual como sucede con causas civiles como la pensión de alimentos, porque se trata de una restitución de derechos que no pueden esperar años en el Poder Judicial. Por ejemplo, algunos de los casos que he auditado son la corrección de prótesis, implantes o  cirugías complementarias, pedidos que deben resolverse con prontitud”, añadió.

Las cinco EPS que operan en el mercado: Mapfre, Pacífico, Rímac, Sanitas y La Positiva están representadas por la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (Apeseg) y por la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud (Apeps). A su vez, estas han creado la Defensoría del Asegurado (Defaseg), que en su página web se autodefine como un mecanismo de autorregulación privada.

Sus decisiones son de obligatorio cumplimiento para la aseguradora, pero no es vinculante para el usuario, quien podrá cuestionar su fallo ante Susalud o en el Poder Judicial. Durante el 2020, esta instancia recibió 172 reclamos, de los cuales 61 fueron declarados infundados o improcedentes, y 45 se mantienen en trámite.

El presidente de Apeseg y Apeps, Eduardo Morón Pastor, explicó que cualquier persona que considere que se han vulnerado sus derechos puede presentar su reclamo ante la misma compañía de seguros. “Agotada esta etapa administrativa, nuestra industria, consciente de la importancia de la autorregulación, ha creado instancias administrativas totalmente gratuitas para resolver las controversias con sus asegurados como con Aló Seguros y la Defensoría del Asegurado (Defaseg)”, señaló a OjoPúblico.

Las compañías de seguros crearon la Defensoría del Asegurado (Defaseg) para resolver las controversias en su contra".

Morón Pastor señala que estas alternativas no impiden que los afectados sometan su controversia al Centro de Conciliación y Arbitraje (Ceconar) de Susalud u otro centro que consideren pertinente, pero subraya que las EPS estarán bajo la competencia arbitral “solo si el asegurado y la empresa lo establecen de común acuerdo”. 

En el primer año de pandemia el Ceconar recibió 769 casos donde primó el reclamo por prestaciones económicas y de salud (31,2 %), seguido de cuestionamientos a actos médicos 19,5 % y pedidos de devolución o exoneración de pagos en seguros de salud (14,4 %). Estos reclamos, sin embargo, son una pequeña porción de las vulneraciones a los derechos de la salud que llegan a Susalud cada año. 

 

 

El 2020 esta entidad procesó 138.241 solicitudes en todo el país por afectaciones en los servicios de salud; la mayoría se resolvieron con una orientación, pero el 32,8 % (45.405) se convirtió en denuncias. El Seguro Social Essalud atendió otras 141.600 solicitudes, el Seguro Integral de Salud (SIS) procesó 514 reclamos y las EPS privadas acogieron 5.076 demandas. Las principales quejas fueron por falta de atención médica, demora en la prestación del servicio y carencia de medicamentos.

Ríos Barrientos señala que ya existían problemas para definir el rol de las aseguradoras y de las clínicas ante controversias con los pacientes, pero con el cambio normativo aprobado por Susalud ahora será más difícil confrontarlas en sede administrativa. 

“Las compañías de seguros alegan que su único vínculo con el cliente es por la cobertura, ya que solo actúan como financiadores de los productos de salud, y son los consumidores quienes eligen el establecimiento donde atenderse. Mientras que las clínicas señalan que ellos no tienen contrato directo con el paciente, sino con la aseguradora, por lo que no le deben responsabilidad”, indica Ríos.

 

Clínicas y EPS sin responsabilidad compartida

En efecto, en 2016 la Corte Suprema anuló la figura de responsabilidad solidaria entre las clínicas y las EPS porque no estaba definida por una ley, como lo exige el Código Civil. El problema se originó en 2010, durante el gobierno de Alan García, cuando se promulgó la Ley de Aseguramiento Universal en Salud sin incluir las obligaciones que mantienen en común dichas empresas. 

Este vacío normativo no fue subsanado en los años siguientes y fue aprovechado por la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (Apeseg) y la Asociación Peruana de Entidades Prestadoras de Salud (Apeps) para anular la disposición en la vía judicial. Incluso para las compañías que pertenecen a grupos económicos que son dueños de las aseguradoras y también de los establecimientos donde derivan a sus afiliados.

Entre los nuevos lineamientos administrativos aprobados por Susalud en agosto último también se hace explícita la responsabilidad que tienen las EPS con sus afiliados respecto a los servicios que preste “con infraestructura propia o de terceros”. En otras palabras, por lo que suceda en las clínicas donde tienen convenios para realizar los servicios médicos. En la propuesta normativa del 2020 se intentó eliminar esta cláusula, sin embargo, no prosperó y esta obligación compartida se mantiene en el documento.

Apeseg
ASEGURADORAS. Eduardo Morón, representante de las empresas de seguros sostiene que la resolución de Susalud no los obliga a asumir una responsabilidad solidaria con la clínicas.
Foto: Andina.

 

Sin embargo, Morón Pastor asegura que dicha cláusula no podrá ser aplicada a las empresas que representa. Según su interpretación, esta se refiere al artículo 62 del reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social, del año 1997, el cual quedó anulado por la Ley de Aseguramiento que se emitió en la gestión de García Pérez. Por lo tanto, no representa un cambio en el concepto de responsabilidad solidaria que salió del ámbito de su aplicación por mandato judicial.

“El contenido de este artículo está en el marco de las funciones que las EPS cumplían antes de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud, es decir, cuando las EPS eran también prestadoras de servicios de salud, lo cual no ocurre ahora, ya que las EPS son exclusivamente administradoras de fondos y financiadoras de las prestaciones. En consecuencia, este artículo ha quedado obsoleto tácitamente”, añadió.

El vocero de las compañías de seguros insistió en que los reclamos vinculados a atenciones médicas, no son de su competencia. Solo aquellas referidas a la administración de fondos. “Vale mencionar que cualquier controversia asociada a temas de salud, desde una consulta o disconformidad por haber recibido un mal servicio, cuando tu reclamo no ha sido atendido dentro del plazo o no estás satisfecho con la solución que te han dado, puedes presentar una denuncia en Susalud a través de sus diferentes canales de atención”, sostuvo.

El vocero de las EPS sostiene que estas solo actúan como administradoras de fondos y financiadoras de las prestaciones".

Juan Ollero Aliano conoce bien lo que es llevar un reclamo ante Susalud. Con los peritajes de Medicina Legal y del Ministerio de Justicia a su favor, impulsó un recurso de reconsideración y otro de apelación para que se confirme la inadecuada intervención quirúrgica a la que fue sometida su madre. Incluso tuvo que pedir ayuda a la Defensoría del Pueblo para que se aceleren las diligencias y el caso no prescriba.

Recién el 27 de julio de 2021 la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización (Sarefis), de Susalud, emitió su resolución final multando con más de S/ 40 mil a la Clínica La Luz, por dos de las tres infracciones con que se inició el proceso. En el documento, además, les dan la posibilidad de reducir la sanción en un 20% si lo cancelan antes del plazo señalado. 

Cuatro años después de la operación que dejó postrada a su madre, Ollero Aliano y sus hermanos fueron notificados del fallo. Sin embargo, no les pareció justo e intentaron apelar. Se encontraban en ese trámite cuando la muerte alcanzó a la señora Filiberta Aliano, el pasado 25 de agosto de 2021, producto de una bacteria hospitalaria que contrajo en una de los cinco internamientos médicos a los que fue sometida por su delicado estado de salud.

Sentencia
FALLO. Susalud multó a la Clínica La Luz por dos de las infracciones denunciadas, y se le otorgará un 20% de descuento si cancela a tiempo.
Documento: Susalud.

 

Este pronunciamiento de Susalud aún puede ser revisado en última instancia, a pedido de la empresa. En tanto, el proceso que Ollero Aliano inició casi en paralelo en el 20 Juzgado Penal de Lima por lesiones graves culposas tampoco concluye. Aún no se dicta sentencia pese a que ya se completó la fase final del informe oral. La familia también acudió a la vía civil para solicitar una indemnización con lo cual cubrir los gastos de atención de su madre.

En medio de esta búsqueda de justicia, la madre de Ollero Aliano falleció y no hay indicios de que el caso sea resuelto a la brevedad, con un recálculo del monto solicitado. “No hemos podido levantar cabeza. Todo nos recuerda a ella. Después de cuatro años de lucha no pude salvar a mi mamá. Pedíamos una indemnización para mejorar sus condiciones de vida en casa, podríamos haberla mantenido en casa, con equipos y enfermeras, y no enviarla a hospitales con el riesgo que conlleva. Incluso presenté una medida cautelar en el proceso civil y puse mi casa como caución, pero nos lo denegaron”.

La muerte alcanzó a Filiberta Aliano a pocos días de recibir el fallo de Susalud, sin que sus hijos pudieran apelar".

Juan Ollero Aliano cuenta que intentaron conciliar con la Clínica La Luz, una empresa del grupo económico del mismo nombre y que pertenece a Fermín Silva Cayatopa, jefe del servicio de oftalmología de los Hospitales de la Solidaridad. En el borrador del acuerdo la empresa se comprometía a asumir los gastos médicos de su madre a cambio de “buscar soluciones armoniosas”. Es decir, desistir de los intentos judiciales e indemnizatorios. 

La familia no aceptó y continuó con las demandas, pero al poco tiempo se vieron obligados a reclamar reembolsos de dinero para comprar los medicamentos con los cuales mantener a su madre. La respuesta del gerente general de la Clínica La Luz, Manuel Óscar Novoa Gómez, fue denunciarlo a él y a su hermana por hostigamiento y acoso, como consta en una citación de la Subprefectura de Lima. 

Incluso pidió garantías personales para que los hermanos Ollero Aliano no se le acerquen en el establecimiento de salud, pero no le fue otorgado. OjoPúblico intentó contactarse con representantes de la Clínica La Luz, a través de correos electrónicos y teléfonos oficiales, pero hasta el cierre de edición no hubo respuesta.