Actualización: 4 de febrero de 2021 - 7:00 p.m.

 

“Un día se requería una cama para una paciente de 95 años, era la madre de un conocido. Al mismo tiempo, había un joven de 35 años con una afectación pulmonar importante, que necesitaba ser ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Usted como médico, ¿qué haría? La respuesta parece sencilla, ingresaría al joven porque tiene mayores probabilidades de vida. Pero es difícil, a mí se me partió el alma”, recordó Elsa Rivas Valverde, médica intensivista con más de 20 años de experiencia, tras enfrentar la primera ola de la enfermedad en el hospital Santa Rosa, el mayor centro de referencia para pacientes Covid-19 de Piura.

Durante las últimas semanas, en medio del colapso del sistema de salud debido a una segunda ola del nuevo coronavirus, cada día mueren en promedio 170 personas por Covid-19. Los reportes más recientes de la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) detallan que 2.009 camas UCI están ocupadas. Los pedidos de las familias para conseguir un espacio en cuidados intensivos son desoladores. No todos lo logran.     

Como Elsa Rivas, decenas de profesionales de la salud de todo el país, que se encuentran en la primera línea de atención desde el inicio de la pandemia, se han enfrentado a diario a este tipo de situaciones en las que deben tomar decisiones para priorizar el ingreso de pacientes a las UCI. El contexto se repite en todos los hospitales del mundo, pero en Perú la situación se agrava por la precariedad de la infraestructura en la salud pública: escasez de camas, ventiladores y otros recursos.

La respuesta es muy difícil, a mí se me parte el alma”, contó la médico Elsa Rivas.

Con el incremento de casos, tomar decisiones para los médicos se ha vuelto una labor cada vez más compleja, pues involucran consideraciones éticas. En varias situaciones de desastre sanitario, la experiencia médica internacional recomienda asegurar que estas elecciones se basen en criterios científicos, estén ajustadas a las condiciones clínicas del paciente y sean las más justas y humanas posibles.

El Ministerio de Salud publicó en junio de 2020, el documento técnico “Consideraciones éticas para la toma de decisiones en los servicios de salud durante la pandemia Covid-19”, elaborado por un grupo de trabajo asesor en aspectos bioéticos durante la pandemia, que estuvo presidido por el médico psiquiatra Juan Alberto Perales Cabrera, y conformado por el filósofo Salomón Lerner Febres, el abogado Walter Albán Peralta, la médica infectóloga Gabriela Minaya Martínez y el médico ginecólogo Alfredo Celis López, entre otros profesionales.

Este documento técnico estableció 17 recomendaciones para “guiar la acción profesional en la identificación y manejo de los problemas éticos en situaciones clínicas”. Proporcionó, además, un cuadro de criterios de priorización para decidir el ingreso de los pacientes a cuidados intensivos, donde 1 es la prioridad catalogada con mayor posibilidad de recuperación y 4, aquella donde el ingreso a UCI no está generalmente indicado.

¿Por qué es importante un protocolo que guíe esta elección? El abogado especialista en derechos humanos e integrante del grupo de trabajo encargado de la elaboración de dicho documento, Walter Albán Peralta, sostuvo que lo que se buscó fue brindar un respaldo al personal de salud que se encuentra en las Unidades de Cuidados Intensivos y se enfrenta a situaciones críticas.

“Era previsible que en nuestro país, en algún momento, faltaran camas, equipos de oxígeno o de respiración artificial. Es un problema que se ha presentado en otros países, como España, donde se elaboraron guías bioéticas. Por eso, se hizo esta guía con pautas que orienten a un médico cuando tiene varios pacientes en estado crítico y no hay recursos para todos”, indicó a OjoPúblico.

Según la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva (Sopemi), antes de la emergencia, el porcentaje de ocupación de camas UCI era del 90%. En los primeros meses de 2020 había 820 camas entre los hospitales del sector público y las clínicas privadas de todo el país, cuando los estándares internacionales indican que la cifra ideal debe ser 3.200. Actualmente, luego del esfuerzo por ampliar la oferta de camas, la cifra apenas sobrepasa las 2 mil plazas.

“Había un déficit de camas UCI. Era esperado que, ante una situación crítica como esta, donde el sistema respiratorio está complicado y el primer elemento de importancia es un ventilador mecánico, surgieran dilemas éticos sobre a qué paciente se prioriza el otorgamiento de la última cama”, explicó Jesús Valverde, especialista en medicina intensiva y presidente de esta sociedad, en julio pasado.

Ese, sin embargo, no es el único problema: la falta de recursos humanos es evidente. Según el Colegio Médico del Perú (CMP), a febrero de 2021, hay poco más de 730 médicos intensivistas colegiados en todo el país. Sin embargo, solo 550 se encuentran en actividad, pues muchos de ellos dejaron sus labores por tener más de 60 años o presentar alguna comorbilidad. El número ideal de profesionales, indica la Sopemi, debería ser por lo menos 1.250. 

Los autores de un artículo publicado en junio último, en la revista Bioética Complutense, sugieren que además de la implementación adecuada de equipos de bioseguridad, los médicos deben recibir respaldo en la toma de decisiones debido a su impacto “profundamente estresante". "Deberían ser protegidos no solo con lineamientos rigurosos de seguridad que permitan que realicen su labor con el menor riesgo posible de contagio, sino también mediante orientaciones éticas que los apoyen en la toma de decisiones en situaciones críticas", explican.

 

 

El criterio de la edad

 

La guía del Ministerio de Salud, en su punto seis señala que “en condiciones de escasez insubsanable, la asignación de recursos sanitarios debe garantizar tratamientos a pacientes con mayores expectativas clínicas de recuperación. La edad y discapacidad, por sí solas, no constituyen criterios”.

Albán Peralta explicó a OjoPúblico que la edad es un criterio importante, sin embargo, “no sería justo” que, a una persona, por ser mayor, se le niegue automáticamente el ingreso a UCI. “No basta la edad. Podría ser una persona joven con problemas de comorbilidad alta, en cambio, puede ser una persona mayor sin ningún tipo de afectación previa. Ante una situación de escasos recursos, lo que deben valorar los médicos es el pronóstico”, dijo.

El criterio de quién llegó primero no prevalece, sino quién tiene mayor probabilidad de recuperarse", explicó el doctor Alfredo Celis.

Por su parte, Alfredo Celis López, médico, presidente del Comité de Ética del CMP y también integrante del citado Grupo de Trabajo, recalcó además que “el criterio de quién llegó primero no prevalece, sino quién tiene mayor probabilidad de recuperarse, de sobrevivir. La edad es uno de los factores de riesgo, pero no es un criterio en sí mismo”.

El Colegio Médico del Perú también elaboró un documento “Orientaciones éticas para la toma de decisiones en la pandemia Covid-19”, que se publicó un mes antes a la del Ministerio de Salud. Celis López, detalló a OjoPúblico que este trabajo, junto a otras experiencias internacionales, sirvieron de base para el documento técnico del Minsa.

Esta guía sostiene que, en situaciones excepcionales de crisis, se tienen que asumir enfoques distintos a los empleados usualmente. Es decir, más centrados en la salud pública. Y si bien no propone una recomendación específica sobre el criterio de edad, sugiere dar prioridad en atención “a los más enfermos y los más jóvenes” y brindar soporte intensivo a aquellas personas “que tienen mayor esperanza de vida luego del tratamiento”.

Además, el CMP resalta, en sus diferentes recomendaciones, la importancia del apoyo psicológico, especialmente a pacientes menores de 18 años y al personal de salud, en este último caso, con el objetivo de prevenir situaciones de estrés laboral.

 

La recuperación de trabajadores de la salud

 

En otro punto, la guía del Minsa propone que, “los trabajadores de salud y de actividades afines tendrán prioridad de ingreso a la UCI, siempre y cuando se encuentren dentro de los criterios”. Lo mismo, se aplica con el caso de las mujeres gestantes.

El médico Jesús Valverde explicó que se trata de un punto controversial y que generó debate cuando, por ejemplo, tuvo lugar la evacuación de personal médico en situación de riesgo en Iquitos, en mayo de 2020. No obstante, considera que responde a una necesidad.

“El personal de salud es muy valioso porque una vez recuperados pueden reintegrarse y salvar más vidas. En nuestro país atravesamos un déficit importante de personal. Esta pandemia no va a acabar mañana, va a durar. Entonces, necesitamos la máxima capacidad de recurso humano calificado”, precisó.

Hasta el 4 de febrero de 2021, 285 médicos perdieron la vida a causa de la Covid-19.

Santiago Vinces Rentería, médico del Departamento de Cuidados Críticos y presidente del cuerpo médico del hospital Guillermo Almenara, dijo meses atrás que la atención en UCI se ve limitada no solo por problemas de infraestructura, como camas y ventiladores, sino también por la falta de personal, debido a que contraen la enfermedad o son internados. A la fecha, según las estadísticas, la situación no ha cambiado. A esto se suma, además, el agotamiento tras varios meses de lucha contra la pandemia.

Hasta el 4 de febrero, según el Colegio Médico del Perú, 12.465 médicos se contagiaron de Covid-19. Además, actualmente 44 profesionales se encuentran luchando por su vida, internados en Unidades de Cuidados Intensivos y 285 médicos han fallecido desde el inicio de la pandemia. Las regiones más afectadas son Lima, Arequipa, Loreto y La Libertad con 135, 29, 21 y 13 decesos, respectivamente.

 

Ajustes en documento

 

Carlos Salcedo Espinoza, médico intensivista y presidente del Comité de Decisiones Bioéticas de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva, destacó la importancia del documento técnico elaborado por el Minsa. No obstante, señaló que se trata de un manual “muy general”, que se encuentra “alejado de lo que sucede en el día a día de los médicos intensivistas”.

El especialista propuso emplear un sistema de priorización cuantificable y no por categorías, como indica el documento. “Lo que tratamos de hacer es cuantificar las decisiones, cuando la escasez de recursos es evidente como está pasando ahora. Los scores o puntuaciones son un respaldo más técnico para el intensivista, frente a decisiones que encierran conceptos éticos. Queremos evitar sentimientos de culpas, de reproche social”, indicó.

Jesús Valverde coincide con Salcedo en que la guía del Minsa es un importante primer paso en la estandarización de criterios, pero “hace falta un documento más elaborado, pues en nuestro país, donde la oferta de camas UCI es muy limitada, no se decide entre uno o dos pacientes -explicó-. A veces, hay que priorizar a uno entre 50”. 

En nuestro país no se decide entre uno o dos pacientes, a veces, hay que priorizar a uno entre 50”, detalló Jesús Valverde.

La experiencia internacional detalla también cómo se han tomado en cuenta estas consideraciones en otros hospitales. Un artículo publicado en abril de 2020 por los médicos Jessica Kramer, Douglas Brown y Piroska Kopar, denominado "Ética en tiempo de coronavirus: recomendaciones en la pandemia de Covid-19", explica que en Estados Unidos se han desarrollado modelos para asignar puntajes a pacientes, en función de la edad y las comorbilidades, con el fin de dirigir la asignación de recursos escasos como camas UCI, ventiladores y acceso a pruebas.

En este camino, la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva presentó en setiembre de 2020 una propuesta de documento basado en otros aspectos bioéticos que incluía un sistema de priorización cuantificable. “Pero hasta ahora no hay ningún visto bueno, ninguna observación. Solo ha prevalecido la guía corta con 17 recomendaciones. (...) No se están tomando en cuenta nuestras opiniones”, reveló Jesús Valverde en una reciente conversación con OjoPúblico.

 

La salud mental de médicos y enfermeros

 

En medio de la crisis sanitaria y las complejas decisiones que afrontan día a día, varios médicos intensivistas contaron a OjoPúblico que sentían que se ha dejado de lado la salud mental del personal que labora en hospitales y centros de salud.

Lima, la capital y ciudad más poblada del Perú, es la que más contagiados y fallecidos por Covid-19 ha registrado durante la pandemia. En esta región, según la sala situacional del Minsa, hasta el 4 de febrero de 2021, se han reportado  más de 18 mil personas fallecidas por esta enfermedad. En el hospital Guillermo Almenara, uno de los más importantes del servicio de salud, doctores, enfermeras y otros profesionales sanitarios, han atravesado situaciones dramáticas.

“Hay una fuerte impotencia de parte del personal para atender toda la demanda. En general, los trabajadores vivimos en situación de estrés, estamos muy afectados. No creo que haya una sola institución, una sola autoridad que se preocupe por la salud mental de los trabajadores de la salud”, indicó el médico Santiago Vinces a OjoPúblico, en julio último.

En Piura, donde según el Minsa han muerto más de 2300 personas por coronavirus, la situación es similar. Para Elsa Rivas, intensivista del hospital Santa Rosa, la pandemia de Covid-19 ha marcado un episodio sin precedentes en las carreras del personal de servicio: “Hemos estado en otras epidemias, pero esto superó todo. Hemos visto milagros de personas recuperándose, pero también hemos visto morir a mucha gente joven. Es como la guerra. Quedará un trauma, sin embargo, no hemos tenido ni siquiera un psicólogo”.

“No es fácil ver morir a alguien y, menos, ver que sufre. Aunque una tenga más de 20 años de experiencia, una nunca se acostumbra a la muerte. Necesitamos humanizar las UCI", explicó la médica, durante una pausa en su extensa jornada laboral.