Actualizado el 11-3-2024 a las 08:59

Con la colaboración de Gianfranco Huamán

 

Un paciente denuncia que su seguro de salud no cubre la ampolla Simponi que necesita para tratar su enfermedad reumatológica de espondiloartritis. Otra se queja porque su aseguradora no le informa sobre el aumento de la tarifa en su póliza. Una persona que sufrió un accidente de tránsito acusa a su prestadora de negarse a cubrir su Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat). Una más señala a su aseguradora por rechazar la carta de garantía para realizarse una resonancia cardiaca. 

Estos son solo algunos de los hechos por los que los seguros de salud —oficialmente denominados Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (Iafas)— fueron sancionados por la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) en 2023.

OjoPúblico analizó el registro de sanciones de Susalud entre 2019 y 2023 y encontró que en este periodo, al menos, 27 de las 92 Iafas que existen actualmente en el Perú han pasado por 69 procesos administrativos sancionadores en los que se aplicaron 74 sanciones. 

De ese total, 54 fueron amonestaciones escritas y solo 20 multas. Estas últimas suman 1264,17 UIT o unos S/5’835.272, teniendo en cuenta el valor a la fecha de la resolución del caso en la última instancia administrativa. 

 

Entre las Iafas sancionadas se encuentran algunas que pertenecen a los grandes grupos económicos detrás del negocio de la salud en el país, como Credicorp, Breca y las redes de clínicas San Pablo y Auna. Sin embargo, del total, apenas 86 UIT se reportan como canceladas a la fecha. 

Asimismo, de las 27 Iafas sancionadas, 23 son privadas, tres son públicas y una es mixta. Es decir, la mayoría de las sanciones recayeron en el sector privado, aunque el sector público agrupa a más del 90% de los afiliados.  

Por otro lado, en cuanto al grado de las infracciones, 56 fueron leves, 15 graves, una muy grave y dos no estuvieron especificadas. En otras palabras, la mayoría de las infracciones que cometieron las Iafas fueron leves, según la clasificación del Reglamento de Infracciones y Sanciones de Susalud. 

La cantidad de sanciones y multas recibidas por las Iafas en los últimos cinco años contrasta con la disconformidad de sus usuarios: solo entre enero y setiembre del año pasado, las Iafas multadas recibieron, al menos, 7.328 reclamos, según Susalud. Estos últimos son los que se realizan directamente en los establecimientos de salud.

Entre julio y setiembre de 2023, Susalud recibió 17.993 denuncias contra Iafas".

Además, entre julio y setiembre de 2023, Susalud recibió 17.993 denuncias contra Iafas, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (Ipress) y Unidad de Gestión de Ipress (Ugipress). Las Iafas, como se mencionó previamente, son los seguros. Las Ipress, en tanto, es la denominación que se emplea para los establecimientos de salud ―hospitales, clínicas, centros de salud, etc.― y las Ugipress, por último, son redes que supervisan algunas Ipress.

¿Cuál es la diferencia entre un reclamo y una denuncia? Estas últimas no se hacen en los centros de salud, sino directamente en Susalud. Además, son las únicas que, luego, pueden convertirse en un proceso administrativo sancionador.

OjoPúblico conversó con un grupo de especialistas en salud pública y derecho en salud y con una funcionaria de Susalud para entender la disparidad entre las quejas de los usuarios y la cantidad de sanciones que la superintendencia ha impuesto a las Iafas, así como los contrastes entre las aseguradoras del sector público y privado, y la naturaleza de las infracciones que cometen.

SECTOR PÚBLICO. Los seguros de salud públicos son los que menos sanciones han recibido en los últimos cinco años, a pesar de que reúnen más del 90% de afiliados.

Foto: Andina

 

Los seguros sancionados

Las Iafas, como explica el Ministerio de Salud (Minsa), se encargan de “captar y gestionar los fondos para el aseguramiento de prestaciones de salud y las coberturas de riesgo de los asegurados”.

Hasta el 25 de diciembre de 2023, según información de Susalud, existían 92 Iafas en funcionamiento en Perú. De ellas, solo siete son públicas, el resto son privadas o mixtas. En conjunto, las mismas agrupaban, para esa fecha, un total de 40’336.549 afiliados. El sector público reunía 36’415.387 usuarios (90,3%); mientras que el privado tenía 3’921.162 afiliados (9,7%). 

De acuerdo al análisis de OjoPúblico, entre 2019 y 2023, las Iafas prepagas (grupo en el que se encuentran, por ejemplo, los seguros ofrecidos por las mismas clínicas) fueron el tipo que pasó por el mayor número de procesos administrativos sancionadores (26) y recibieron la mayor cantidad de sanciones (26). 

Es necesario tener en cuenta, no obstante, que un procedimiento administrativo sancionador (PAS) puede contemplar más de una infracción y, por lo mismo, se puede aplicar más de una sanción. 

Las entidades prestadoras de salud (EPS) fueron el segundo grupo con mayor cantidad de sanciones: 14. Le siguieron los autoseguros (un tipo específico que manejan algunas entidades del Estado y empresas), con 13; las empresas de seguros (aquellas que se contratan de modo particular), con 12; la Asociación Fondo Contra Accidentes de Tránsito - AFOCAT (pólizas por accidentes), con cuatro sanciones; la Sanidad de la Policía Nacional del Perú (Saludpol) y la Sanidad de las Fuerzas Armadas, suman tres entre ambas. A estas se añaden, finalmente, Essalud, con solo dos sanciones en cinco años. 

 

Ahora bien, si se hace una clasificación por las Iafas que recibieron mayor número de sanciones, la que ocupa el primer puesto es Autoseguros de accidentes personales de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se trata, como su nombre lo sugiere, de una Iafas del tipo autoseguro. 

Sin embargo, sus sanciones ―cuyas resoluciones se emitieron todas en 2019― solo fueron amonestaciones escritas por infracciones leves: en su mayoría por proporcionar de forma incorrecta la información sobre su registro de afiliados. 

Por otro lado, si se plantea una clasificación por aquellas Iafas que suman los montos más cuantiosos en multas, la EPS Pacífico Salud ocupa el primer puesto con 351 UIT o, más o menos, S/1’648.750, contemplando el valor de las mismas al momento de la resolución administrativa en última instancia. 

En los últimos cinco años, esta EPS ha pasado por nueve procesos administrativos que resultaron en 11 sanciones por seis infracciones leves y cinco infracciones graves. Estas últimas ―que incluyeron multas en todos los casos― estaban relacionadas a no brindar la cobertura oportuna a sus afiliados o bien por no cubrir enfermedades o condiciones preexistentes. 

Para Carlos Almonacid Flores, abogado especialista en derecho sanitario, las denuncias relacionadas al incumplimiento de las coberturas son las más recurrentes con las Iafas. “Esa es la principal preocupación de los usuarios”, señala. 

La EPS Pacífico Salud ocupa el primer puesto como la Iafa más multada por Susalud, con 351 UIT".

En esto coincide Marío Ríos Barrientos, abogado experto en salud pública. “Las quejas mayores son de los usuarios a quienes les niegan cobertura”, dice. “No hay transparencia en el plan de aseguramiento”, añade. 

Solo una infracción leve le trajo una multa de 13 UIT a Pacífico Salud: no dar al asegurado o a su empresa empleadora la información completa y necesaria sobre su cobertura, red prestacional y procedimiento para la atención al cliente, entre otros. 

Asimismo, Pacífico Salud EPS tiene las dos únicas multas que, entre 2019 y 2023, figuran como canceladas en el registro de sanciones de Susalud. Ambas fueron impuestas en 2022 y pertenecen a un solo proceso administrativo en el que se sancionó una infracción grave (con 73 UIT) y otra leve (la mencionada de 13 UIT). Por las mismas, el seguro canceló S/399.727,60, según la superintendencia. 

Cabe resaltar que la EPS Pacífico Salud tiene como matriz a Pacífico Compañía de Seguros y Reaseguros, a su vez subsidiaria de Credicorp Ltd., que, hasta hace unos años, era uno de los ocho grupos económicos que dominaban el negocio de la salud en Perú. Asimismo, hasta el tercer trimestre de 2023, esta EPS contaba con 999.281 afiliados, siendo así la EPS con mayor número de usuarios en Perú. 

OjoPúblico buscó los descargos de este seguro. Sin embargo, hasta el cierre de este informe, no hubo respuesta. 

 

La segunda Iafas con el mayor monto acumulado en multas es la Asociación Fondo Contra Accidentes de Tránsito de la Región Lima Metropolitana y Provincia Constitucional del Callao: 240 UIT, o alrededor de S/1’104.000. 

Estas 240 UIT de multa fueron impuestas en un solo PAS, cuya resolución se emitió en 2022, por una infracción muy grave (este nivel se puede sancionar hasta con 500 UIT): “resistir, obstruir, impedir u obstaculizar, de cualquier forma, la realización y/o desarrollo de la diligencia de supervisión, vigilancia o investigación de quejas, reclamos o denuncias”. 

Este medio también intentó comunicarse con dicha asociación. Pero, hasta el cierre de este informe, no tuvo éxito. 

La tercera Iafa con más UIT en multas es La Positiva Compañía de Seguros y Reaseguros, subsidiaria de FID Perú que, a su vez, depende de la portuguesa Fidelidade. En su caso, ha recibido dos multas de Susalud ―una en 2021 y otra en 2023― por un total de 152 UIT o, aproximadamente, S/709.500. 

Las faltas graves que cometió fueron, según el registro de sanciones de Susalud, no brindar continuidad en la cobertura de preexistencias y no dar cobertura oportuna. Este medio también intentó contactar a la aseguradora, pero no obtuvo respuesta. 

Oncosalud es la Iafas prepaga con mayor número de usuarios en el país: 1’033.227, hasta el tercer trimestre del año pasado. Entre 2022 y 2023 recibió un total de 118 UIT en multas (alrededor de S/563.450). Las infracciones que cometió, de acuerdo a la superintendencia, fueron no brindar cobertura oportuna a sus afiliados y entregar información falsa o adulterada a Susalud. 

Esta Iafas pertenece a Auna, otro de los grupos más poderosos del negocio de la salud en Perú.

Entre 2022 y 2023 Oncosalud, la Iafa privada con mayor número de afiliados, recibió un total de 118 UIT en multas".

OjoPúblico también la contactó para consultar mayores detalles sobre los tres procesos administrativos sancionadores en su contra resueltos en los últimos cinco años por Susalud. La compañía indicó, a través de un cuestionario escrito, que dichos casos han sido presentados ante el Poder Judicial. 

“Contamos con puntos de discordancia sobre los criterios asumidos por Susalud y hemos cumplido en presentar nuestra postura. Estamos a la espera del pronunciamiento definitivo por parte de la autoridad competente”, agregaron.

Asimismo, la aseguradora rechazó haber compartido información falsa o adulterada a la superintendencia. “El documento entregado consideraba la fecha de reimpresión, sin embargo, esto no afectaba el proceso en sí”, afirmaron.

Otras aseguradoras multadas entre 2019 y 2023 son Rímac Compañía de Seguros y Reaseguros (116,40 UIT), subsidiaria del grupo Breca, otro de los grandes conglomerados de la salud en el país. Luego, con 59 UIT cada una, le siguen Medex, Clínica San Borja, Clínica Ricardo Palma y Sanitas Perú EPS. Y, finalmente, CSalud con 50,77 UIT.

La EPS Sanitas Perú respondió a OjoPúblico que el proceso administrativo sancionador por el que se le impuso la multa está, actualmente, en estado de revisión por la superintendencia. “Hemos pedido que se tomen en cuenta algunos elementos que estimamos relevantes en este caso y que no fueron considerados inicialmente (cobertura contratada por el afiliado)”, respondieron.

Este medio también intentó comunicarse con las Iafas Medex, Clínica San Borja, Clínica Ricardo Palma. Sin embargo, no hubo respuesta. 
 

Reclamos, denuncias y otras instituciones

OjoPúblico también revisó el registro de reclamos que recibieron las Iafas por parte de sus usuarios entre enero y setiembre de 2023. Y, además, las denuncias que los usuarios interpusieron contra estos seguros en Susalud. 

Los reclamos, como se mencionó, los recepcionan directamente las Iafas, Ipress o Ugipress; mientras que las denuncias las recibe directamente Susalud. En esa línea, solo estas últimas pueden convertirse, luego, en procesos administrativos sancionadores y, por ende, también pueden terminar en sanciones: amonestaciones escritas o multas.

Solo entre enero y setiembre del año pasado, los usuarios impusieron, al menos, 7.328 reclamos contra las Iafas que han recibido multas en los últimos cinco años. Ahora bien, se debe enfatizar que no todos los reclamos resultan fundados. En el tercer trimestre de 2023, por ejemplo, solo el 27,1% de los 7.335 reclamos reportados fueron declarados como fundados.

Oncosalud y Sanitas también respondieron sobre los reclamos que reciben de sus usuarios. La primera aseguradora, que recibió 3.940 reclamos entre enero y setiembre últimos, señaló a este medio que, siendo la Iafas privada con mayor número de afiliados en el país, “el número de reclamos sobre el total de afiliados es de tres a cinco reclamos por cada 1.000”. Por lo tanto, añadieron, mantenían un indicador “bajo” en el sector.

DESCONOCIMIENTO. Los especialistas consideran que, en muchos casos, los usuarios confunden las responsabilidades de los establecimientos de salud con las de los seguros.

Foto: Andina

 

Por su parte, Sanitas, que recibió 665 reclamos entre enero y setiembre de 2023, indicó que la entidad presenta una disminución del 24,05% en sus reclamos respecto al 2022. 

En cuanto a las denuncias de los usuarios, solo entre julio y setiembre de 2023, Susalud recibió 17.993 contra Ipress, Iafas e Ipress. En este caso, la superintendencia no diferencia cuántas de ellas corresponden a cada tipo de institución. Es decir, no se sabe cuántas estuvieron dirigidas a seguros de salud. 

Por otra parte, entre 2020 y 2024, el Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (Indecopi), ha multado solo a dos Iafas: Rímac Seguros y Reaseguros, y Pacífico Compañía de Seguros y Reaseguros. 

Rimac recibió una multa de 5,28 UIT por infracciones calificadas como “falta de idoneidad” y “cálculo incorrecto de indemnización” en 2020, 2021 y 2023. Mientras que a Pácifico se le impuso, en 2020, 3,66 UIT por “falta de idoneidad o negativa de cumplir la cobertura” e “incumplimiento de medidas correctivas”. 

 

Los procedimientos administrativos sancionadores

Mientras que las Iafas pasaron por unas pocas decenas de procesos administrativos sancionadores entre 2019 y 2023, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (Ipress) tuvieron 490 de estos y recibieron 776 sanciones. OjoPúblico preguntó a un grupo de especialistas por estas diferencias e indagó en una eventual deficiencia en la fiscalización a los seguros de salud. 

Para Mario Ríos Barrientos, especialista en salud pública, la primera explicación para esta desigualdad es el volumen de Ipress frente al volumen de Iafas. Mientras que estas últimas suman 92, como se ha indicado, las primeras aglutinan 25.590 establecimientos. “Por eso [en las primeras] no existen tantos casos de esa naturaleza”, explica. 

Melissa Pacheco Alzamora, abogada y coordinadora PAS de la Superintendencia Adjunta de Regulación y Fiscalización (Sarefis) de Susalud, coincide en este punto. “Efectivamente, el número de Ipress comparado con el número de Iafas es bastante distintivo”, dice. 

Pacheco Alzamora también hace hincapié en los temas que abordan las denuncias de los usuarios. Mayormente, explica, están referidas a atenciones médicas realizadas, sobre todo, en las Ipress. 

La poca o nula información que reciben los usuarios sobre sus seguros también es otro punto que puede intervenir en la escasa cantidad de sanciones a las Iafas. “Es poca la información que tienen las personas sobre las Iafas, sobre el nivel de cobertura que deben brindar los seguros”, dice el experto Mario Ríos. Además, señala que “la gente no diferencia entre quién es el ente financiador [seguros, también denominados Iafas] del prestador [establecimientos de salud, o Ipress]”. 

Carlos Almonacid Flores tiene una opinión similar sobre este último aspecto. “[Para los afiliados] el principal responsable de la atención son los prestadores. Cuando la gente se queja, no está pensando en quién financia el medicamento, eso es inusual. La gente se queja contra la propia Ipress”, indica.

 

Por su parte, Frank García Ascencios, profesor de la Universidad de Lima y consultor especialista en procedimientos sancionadores en salud, alerta sobre el tiempo que demoran en resolverse los procesos administrativos de este tipo debido a la alta carga procesal de la superintendencia. “Los casos se prolongan. Hay procedimientos de más de tres años en Susalud, y en primera instancia. Si van a la segunda, demoran más de cuatro años”, comenta. 

Melissa Pacheco Alzamora, de Susalud, confirmó la carga de trabajo de la instancia que evalúa estos procesos administrativos. “Son temas muy sensibles y la carga es muy alta. Todos los expedientes tienen un trámite bastante priorizado, dado los ejes sensibles que se atienden. Sin embargo, en la mayoría de instituciones públicas el tema de carga procesal, al menos a los que nos toca atender expedientes, es bastante alto y tiene que manejarse contemplando el personal que, por lo general, no logra darse abasto”, cuenta. 

Para Hernando Cevallos Flores, médico y exministro de Salud, la superintendencia no solo debería sancionar las infracciones, sino también participar en la solución de los problemas que se detectan en los distintos establecimientos de salud. “Nos encontramos con que el Estado no cumple con los establecimientos y el Estado mismo los sanciona. Así, no avanzamos. Susalud se convierte en un órgano de presión”, señala. 

Para Hernando Cevallos, exministro de Salud, Susalud también debería participar en la solución de problemas".

Para el extitular del sector Salud también se debería incentivar la participación ciudadana en el control y la fiscalización de los establecimientos médicos, pues así se tiene una noción más clara de lo que el usuario reclama y necesita.

Finalmente, Cevallos Flores considera de suma importancia ir hacia la raíz de los problemas en el sector salud: “De nada sirve que yo sancione al laboratorio de un hospital, si no me entero [de] cuál es el problema, por qué hay desabastecimiento, por qué la falta de personal o por qué hay equipos obsoletos”. 

Algo similar señala Mario Ríos Barrientos. A criterio del especialista, Susalud debería explotar más su labor supervisora de todo el sistema de salud. “Y hacer reportes de las fallas y de cuáles son los problemas que tenemos”, explica. Para el abogado, el rol de esta entidad no solo consiste en “mirar los casos”, sino en investigar y estudiar las necesidades de las personas. 

“Esa es otra facultad que tiene Susalud, y no la está desarrollando. Por lo tanto, no estamos visibilizando los problemas en el sector salud para tomar las decisiones”, añade. 

 

El sector público

Como se mencionó anteriormente, los seguros públicos reunían, hasta el 25 de diciembre del año pasado, a 36’415.387 afiliados (90,3% del total). El Seguro Integral de Salud (SIS) es por mucho el que más usuarios tiene en Perú: 25’293.831 personas. En segundo lugar se encuentra el Seguro Social de Salud (Essalud), con 10’428.157 afiliados. La Sanidad de la PNP (Saludpol) tiene 449.104, y las sanidades de las FF.AA., por último, cuentan con 244.295. 

De acuerdo al análisis de OjoPúblico, las tres Iafas públicas que han recibido sanciones fueron Essalud, la Sanidad de la PNP y la Sanidad de la Marina de Guerra. 

En el caso de Essalud se trata de dos amonestaciones escritas, aplicadas en 2019 y 2022, por infracciones leves: no entregar correctamente información sobre su registro de afiliados y no cumplir con la referencia de sus asegurados. 

En cuanto a las Iafas de la PNP y la Marina, también recibieron amonestaciones escritas por infracciones leves, como no entregar información sobre sus estados financieros a Susalud o no brindar información sobre su registro de afiliados. 

“Como Ipress suelen tener sanciones, como Iafas tanto no”, dice sobre los seguros públicos el abogado especialista en derecho sanitario Carlos Almonacid Flores. Para este, una de las razones es que las quejas más usuales de los afiliados están relacionadas a las coberturas. 

NUEVA ESTRUCTURA. Los especialistas consideran que el rol sancionador de Susalud es importante, pero se deben reformar las bases de todo el sistema de salud. 

Foto: Andina

 

“En la práctica el SIS, de manera general, te cubre todo. La cobertura como Iafas, como seguro, no tiene muchas restricciones”, explica. Entonces, los usuarios no consideran que pueden denunciar porque necesitan una cobertura más amplia, según Almonacid Flores. “El problema [allí] no es si te cubre o no te cubre, sino si existe o no ese servicio”, indica. 

De acuerdo a Frank García Ascencio, la superintendencia está fiscalizando, sobre todo, al sector privado, a pesar de que la cantidad de afiliados a los seguros públicos es drásticamente superior. 

Para el abogado Mario Ríos Barrientos existe un conflicto de interés, pues se trata de que el Estado investigue al Estado. Por eso, insiste con la deficiencia general: “En el fondo, es un problema de falla [en la] organización del sistema de salud, que no se corrige solo con la participación de la superintendencia, sino con una reforma del sistema de salud”, indica. 

Ahora, cuando todo está funcionando mal, añade, la superintendencia solo muestra lo evidente: los múltiples vacíos que existen.