Con la colaboración de Ayrton Gamarra

 

Como todos los meses, el 8 de noviembre del 2020, Sonia, una mujer de 65 años que vive en Lima, le pidió ayuda a sus hijos para verificar en la computadora si el banco le había debitado el pago a la Clínica Maison de Santé, por el seguro de salud que ella y su esposo mantienen hace una década. El retraso en una cuota significa la suspensión de su cobertura, un riesgo que ambos no quieren asumir en esta edad, y menos en tiempos de pandemia. Sonia y su esposo pagaban un total de US$58 mensuales (alrededor de S/203), pero ese día noto en el servicio online del banco que el cargo del seguro no se había realizado.

Sonia -como pidió ser citada para proteger su identidad- le contó a OjoPúblico que ese mismo día llamó a la clínica y le dijeron que debía cambiar la modalidad de pago porque ya no aceptaban cuotas en dólares, sino en soles. Cuenta que hizo lo que le pidieron, pero cuando creía que todo estaba en orden, vio que el nuevo monto cargado en su estado de cuenta era de S/365: 44% más de lo habitual. 

Debe ser un error -se dijo- mientras llamaba de nuevo a la Maison de Santé. Pero allí se enteró que las tarifas de su plan de salud habían sido modificadas, que le habían enviado un nuevo contrato y que como este ingresó al buzón de spam y ella no respondió, la clínica la dio como aceptado. Sonia no reclamó porque teme que a su edad no la reciban en otro seguro y tampoco quiere quedarse sin una oportunidad de atención privada en tiempos en que el coronavirus ha colapsado los hospitales públicos. 

La clínica elevó las tarifas en sus tres planes de salud: Clásica, Dorada y Diamante, como muchas otras lo han hecho en este año de crisis sanitaria, aunque ninguna incluye de forma expresa la cobertura por Covid-19. Es más, en la cláusula número cuatro del contrato de Sonia, al que tuvo acceso este medio, se excluye la atención por "pandemias, declaradas o no por la Organización Mundial de la Salud (OMS)”. En caso el establecimiento brinde alguna atención de este tipo, el costo "deberá ser asumido por los afiliados". La sede central de la Maison de Santé lo confirmó y señaló que solo ofrecen un 30% de descuento en caso de hospitalización por este motivo, y siempre que haya disponibilidad.

OjoPúblico construyó una base de datos con información de los contratos, coberturas y tarifas de 37 planes sanitarios que se comercializan en nueve clínicas particulares, acreditadas para este servicio en el Perú, y en las cinco Empresas Prestadoras de Salud (EPS) que dominan el mercado. El análisis revela que la oferta de seguros es limitada para los adultos mayores, los más vulnerables al coronavirus, pues además de sufrir abruptos incrementos en sus cuotas mensuales, en 20 de los planes revisados no se aceptan nuevos afiliados desde los 61 años o más, o se condiciona su permanencia. Una situación que se suma al aumento de tarifas por la pandemia.
 

El mercado de seguros privados

Las dos principales proveedoras de coberturas médicas en el Perú son públicas: el Sistema Integral de Salud (SIS), que ofrece sus servicios en establecimientos del Minsa; y Essalud, que brinda cobertura a los trabajadores que están en planilla. Ambos agrupan al 90% de peruanos que cuentan con un plan de salud, es decir, unos 30,7 millones de personas. Luego de estos aparecen los servicios administrados por las Fuerzas Armadas y la Policía para su personal, y el sector privado que atiende al 5,3% de los usuarios a través de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) y las clínicas, es decir, a S/1,7 millones de personas.

Son cinco las EPS que operan en el mercado de las pólizas médicas: Rímac, Pacífico, Mapfre, La Positiva y Sanitas y brindan el servicio a través de redes de clínicas con las que mantienen nexos comerciales o societarios. Estas ofrecen dos tipos de cobertura: los planes EPS cuyo pago es compartido entre los empleadores y empleados que desean una oferta paralela a la que brinda Essalud; y los planes de salud diseñados para personas que no están en planilla o desean un seguro adicional. 

Las clínicas, por su parte, también cuentan con planes de salud, pero a cuotas menores que las EPS porque su cobertura es reducida y solo se realiza en sus propias sedes. Se llaman Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS Prepagas), y son: San Pablo, Ricardo Palma, Sanna, Auna, Angloamericana, Good Hope, Maison de Santé, San Judas Tadeo, Montefiori y Fesalud. Hasta octubre de 2020 estas nueve clínicas tenían un total de 924.241 afiliados.

EPS. Son cinco las EPS que operan en el mercado de pólizas médicas: Rímac, Pacífico, Mapfre, La Positiva y Sanitas. Estas brindan cobertura a empleados en planilla, pero también planes de salud individuales 

Ilustración: OjoPúblico / Claudia Calderón

 

Ha transcurrido un año desde que el coronavirus puso en jaque el sistema de salud peruano. Aunque inicialmente se señaló que la infraestructura privada iba a ser administrada por el Ministerio de Salud durante la emergencia, esto no se concretó. Los establecimientos públicos no fueron suficientes en estos meses, e incluso el sistema de salud privado se vio saturado al mismo tiempo que decenas de usuarios denunciaban cobros excesivos y trabas o condicionamientos para recibir atención.

Los afiliados a los planes sanitarios particulares pagan primas que van desde S/121 hasta los S/3.588 mensuales en las cinco EPS, y cuotas de S/52 hasta S/1.088 en clínicas; dependiendo del tipo de programa que elijan. Eso no los exime de pagar un monto adicional (deducible) cada vez que acudan al establecimiento de salud, y asumir un porcentaje adicional (copago) en algunos servicios médicos o exámenes no contemplados en su cobertura. 

Además, todos cuentan con una escala de pagos ascendente, que se incrementa de forma anual o cada cinco años, según la edad del afiliado, pero que tampoco es fija, pues este esquema se puede reconfigurar de forma anual, por decisión de la propia empresa, para todas las edades, como ha ocurrido ahora en pandemia.

 

Pocas ofertas para adultos mayores

Cuando el usuario cumple 61 años se registra un cambio abrupto en las tarifas promedio que cobran las clínicas Auna, San Pablo, San Judas Tadeo y Good Hope, y su cuota mensual se incrementa entre 60% y 77% en comparación a lo que pagaban un año antes. Otras clínicas como Sanna, Angloamericana y Ricardo Palma incrementan sus precios entre un 37% y 46% cuando el asegurado cumple los 55 o 56 años.

De igual forma, cuando un cliente de la EPS Sanitas cumpla 60 años notará que sus cuotas en los planes de salud Novel, Más Salud y Esencial se elevarán entre 124% a 145% respecto a lo que abonaba antes. De esta manera, las primas que antes fluctuaban entre S/407 y S/490 mensuales subirán a S/1.100 o S/1.300.

 

En sus competidores más cercanos, el pico de las tarifas llega al cumplir los 61 años de edad. Cuando ello suceda la empresa Mapfre elevará sus costos en un 34%, La Positiva en un 17%, Rímac en 9,8% y Pacífico en un 6,2%; y sus cuotas finales serán de entre S/500 y S/1.300, según el plan elegido, porque el crecimiento de las primas ha sido paulatino en los años previos.

Como indicamos líneas arriba, la escala de pagos por edad no es fija. Al término del contrato anual la empresa puede reconfigurar dicho esquema e incrementar, aún más, las primas o modificar sus deducibles y copagos. De acuerdo con las cláusulas contenidas en estos documentos, el usuario será notificado a través del correo electrónico de las nuevas condiciones y, si no acepta, el plan se considera cancelado.

“En caso de rechazo se considerará que no hay aceptación de la propuesta y por lo tanto, que no hay Contrato de Seguro al vencimiento del plazo original”, se lee, por ejemplo, en un contrato de Pacífico Seguros. Incluso pueden intentar estas modificaciones durante la vigencia del contrato, pero aquí el afiliado sí tiene opción a negarse hasta que termine el mismo. 

Al término del contrato la empresa puede reconfigurar el esquema de pagos por rango de edad, o modificar sus deducibles y copagos".

Dentro de los usuarios del sistema privado, los adultos mayores son el grupo más vulnerable, pues si no están de acuerdo con el incremento de sus cuotas sus opciones de acceder a otro plan de salud se reducen enormemente. No pueden negarse e irse a la competencia, pues la mayoría de clínicas privadas y EPS tienen programas que no contemplan la inscripción nuevos afiliados mayores de 61 años, aún cuando hayan aportado desde su juventud a otras aseguradoras.

Estas empresas apuestan por renovar el servicio a los que ya están en su sistema, pero aquellas que sí afilian a usuarios de esa edad lo hacen con condiciones de exclusión más estrictas, previa aprobación de exámenes de salud, cuentan con planes específicos con rubros de atención reducidos, o elevan sus tarifas.

 

 

Lo que dice la letra pequeña

De acuerdo con Paul Castro García, experto en derecho regulatorio y presidente del Consejo Nacional de Asociaciones de Consumidores, el sistema privado está creado para que evites ir al médico, pues una de las razones del recálculo de sus tarifas es la siniestralidad de sus afiliados. Es decir, mientras más usen su membresía, es más probable que al año siguiente le suban la prima. Por ejemplo, en los documentos de Pacífico Seguros se refieren a esta causal como “el incremento de la frecuencia de uso y mayor incidencia de enfermedades” por parte del asegurado. 

“En el sector de salud existe una asimetría marcada, pues el paciente necesita un servicio y la empresa tiene el poder de imponer sus condiciones. Las primas son calculadas en base al riesgo que presenta el usuario: si uno usa más el seguro o tiene una enfermedad crónica, es más probable que se eleven sus tarifas. Es un desincentivo. El consumidor tiende a callar para no enfrentar un largo proceso de reclamo”, explica Castro.

Los otros motivos para modificar los aportes, según los contratos analizados por OjoPúblico, son el incremento de costos en el mercado, el uso de avances tecnológicos médicos y la siniestralidad relacionada a la edad del asegurado o a la probabilidad de ocurrencia de enfermedades, sobre todo de cáncer. A ello se suman posibles incrementos en los costos de atención en las clínicas con las que tienen convenio, inflación, impuestos e infraestructura. 

Estos cambios, casi unilaterales, no distinguen edad. Es el caso de Mario, un joven de 39 años que también pidió reservar su identidad. Él solicitó un seguro de salud en Mapfre en febrero de 2020, un mes antes del inicio de la pandemia. La cuota anual que aceptó pagar fue de S/3.297, en una sola armada o en cuatro pagos de S/824, pero al llegar diciembre de 2020 le enviaron una copia de lo que sería su contrato para este año y con una nueva prima: S/4.056. 

Mario llamó a su broker o asesor de seguros y le explicaron que todos los precios habían subido por la siniestralidad de la pandemia, además, él había usado regularmente el servicio, en exámenes preventivos y pruebas Covid. “La opción que me daba era bajar de categoría, pero eso implica reducir las redes de clínicas en las que me podía atender, y las que quedaban estaban muy lejos de mi domicilio o las coberturas para algunos tratamientos eran menores. No pude hacer nada, solo seguir pagando”, señaló.

 

 

Para Frank García Ascencios, abogado especializado en arbitraje de salud, el acceso a la salud en el sector privado supone un gasto económico que el paciente no puede calcular, porque la lista de costos y condiciones de cobertura no son del todo comprensibles y transparentes hasta que llega la factura. “Siempre se debe poner más dinero”, dice.

A través de un escrito enviado a OjoPúblico, la Asociación Peruana de Empresas de Seguros (Apeseg), que reúne a las cinco EPS, precisó que estas compañías de seguros pueden hacer cambios en las condiciones o en las primas de un contrato, al inicio del mismo o durante su renovación, pero no mientras esté vigente. La empresa deberá detallar las modificaciones que considere y enviarla por escrito, como mínimo, 45 días antes de que venza el contrato, y el usuario tiene hasta un mes para responder.

“En caso contrario se entienden aceptadas las nuevas condiciones propuestas por el asegurador”, indicaron, citando a la Ley del Contrato de Seguro. Es decir, si el usuario no responde, la empresa asume que están de acuerdo. Además, sostiene que el mercado de seguros ofrece a los usuarios varias opciones y planes para elegir, y las empresas han tratado de simplificar la información de las condiciones de sus servicios.

“Cuando hablamos del contrato propiamente dicho, no podemos negar que como todo contrato aún conserva alguna terminología técnica pero que las compañías buscan aclarar en documentos anexos como resúmenes, infografías y demás. Por ejemplo, hoy la mayoría de las compañías tienen un aplicativo a través del cual puedes descargar tu póliza y acceder a información utilitaria asociada a la misma”, señalaron.

 

Seguros privados en tiempos de Covid-19

Durante los primeros meses de la pandemia, y con el fin de extender la red asistencial, el Estado promulgó el Decreto Legislativo N°1466 para que las clínicas privadas asuman la atención de pacientes graves con Covid-19 que requerían ventilador mecánico, así no tuvieran un seguro o póliza contratada con su establecimiento o EPS. Bajo esta premisa, el Estado asumiría un pago tope por cada paciente, incluso separó más de S/172 millones de presupuesto para este intercambio prestacional, sin embargo, hasta enero de este año solo se atendieron a 43 pacientes críticos, derivados del SIS y de Essalud.

Las clínicas reportaban, continuamente estar al tope de ocupación. Si bien el número de camas UCI que reporta el sector privado a Susalud (394) es menor al registrado en el Minsa y en Essalud (1.343), el convenio que promovió el Estado fue diseñado para que el intercambio se haga efectivo cuando el hospital público derive directamente a sus pacientes. Pero en este trámite, la administración pública compite con los múltiples asesores de seguros que trabajan para las clínicas y empresas EPS, quienes también buscan un cupo para sus afiliados.

OjoPúblico se contactó con los brokers o asesores de seguros de las cinco EPS y todos ofrecieron coberturas en hospitalización regular y UCI, así como atención ambulatoria, por casos de Covid-19, aún cuando en los contratos no se estipula de manera literal. En Sanitas, por ejemplo, indicaron que está incluido en el rubro de insuficiencia respiratoria.

“Mientras dure la pandemia, si usted necesita ser hospitalizada, la cobertura es al 100% porque se maneja sobre su beneficio máximo anual que en el caso de la Red Preferente es S/3,2 millones y en la Red Médica S/5 millones. Si fuese una atención ambulatoria Covid aplicaría como una regular, pagando un porcentaje de la consulta, medicamentos, prueba de descarte y exámenes que se soliciten”, señalaron en la EPS Rímac.

- ¿Se podría agotar la cobertura por lo costoso de la atención?, preguntamos al broker.

- Por lo general, una atención Covid ha llegado a facturar menos de medio millón de soles o 300 mil soles, no se ha excedido la cobertura (...) Los problemas por cobros en la atención es en aquellas familias que no tienen un seguro, ellos llevan a sus parientes con Covid a las clínicas y allí los estabilizan, pero cuando llega la factura no tienen cómo pagar.

- ¿Qué me asegura que haya cama UCI disponible?

- Todas las clínicas, por ser proveedores, siempre tienen como prioridad [a los afiliados]. Cuando un paciente que requiere ser hospitalizado debe comunicarse por teléfono con Rímac y allí un agente hará todas las gestiones y llamadas para conseguirla.

Por su parte, en Pacífico Seguros, explicaron que conseguir una cama UCI dependerá de la insistencia del agente de salud que sea asignado al afiliado, pues es este quien coordinará con el área administrativa de todas las clínicas, de forma constante, ya que las camas se pueden liberar en cualquier momento. “Nosotros trabajamos directamente con el canal de salud, no somos brokers. Las camas son limitadas, pero dependerá del asesor que haga las gestiones”.

Durante estos meses de crisis el sistema público y privado colapsó, y los entes responsables de custodiar el derecho universal a la salud no tuvieron la capacidad de respuesta suficiente. Un análisis de datos realizado por OjoPúblico en la red social Twitter muestra que, desde el inicio de la pandemia hasta la fecha, en todo el Perú circularon 59.074 mensajes relacionados al impacto de la Covid-19, incluido pedidos de ayuda y denuncias respecto al servicio de salud ofrecido por el sector privado.

AYUDA. Desde que inició la pandemia, en las redes peruanas de Twitter circularon unos 59 mil mensajes relativos a la Covid-19. De ellas 1.836 eran pedidos de ayuda, sobre todo por cama UCI. 

Gráfico: OjoPúblico 

Se pudo identificar 1.736 pedidos de auxilio que se acentuaron al mismo tiempo en que se elevaban los picos de infectados y muertes registrados por el Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC), sobre todo en la segunda ola, que comenzó después de las fiestas de fin de año 2020. Palabras como UCI, cama, urgente y favor reflejan la desesperación de las familias y muestra el uso de Twitter como un recurso adicional para llamar la atención del público y de las autoridades.

El análisis de redes también sirvió para detectar 317 denuncias por sobreprecio de medicamentos en clínicas, pruebas de descarte a costos excesivos, cobros o pedido de garantía para acceder a una cama UCI, maltratos o errores en la atención en establecimientos privados, y balones y concentradores de oxígeno a precios inaccesibles. 

En 193 mensajes se incluye el nombre de la empresa privada donde las personas tuvieron el inconveniente. Aquí las empresas más citadas fueron la Clínica San Pablo, dirigida por el médico cirujano José Álvarez Blas y que forma parte del grupo económico del mismo nombre; y la Clínica San Felipe, del grupo financiero Credicorp.

Los reclamos no son nuevos. En un reporte anterior, OjoPúblico informó que la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) multó con S/9,6 millones a 48 centros de salud privados por graves infracciones en el tratamiento de sus pacientes entre 2016 y 2020. Solo en 2019 dicha institución aplicó 127 sanciones contra empresas prestadoras de salud y establecimientos médicos privados, y en 2020 se formalizaron otras 27 sanciones.

Ninguna de estas estaba referida a problemas en las condiciones de los contratos y tarifas de los planes de salud. Entre los motivos principales se encuentra no entregar la información requerida para su supervisión, incumplir con las disposiciones para llenar la historia clínica, tener datos incompletos en su registro de afiliados y postergar el traslado o atención a sus pacientes. 

DENUNCIAS.Tras el análisis de redes sociales también encontramos 317 reclamos por cobros excesivos y mala atención en clínicas. 

Gráfico: OjoPúblico

El exministro de Salud, Víctor Zamora, indica que la Constitución Política impide la regulación de precios ni el acaparamiento de los servicios, aún cuando colisiona con un derecho fundamental como el acceso a la salud. “El Estado es débil para fiscalizar al privado, una de las razones es que tenemos un sistema de regulación fraccionado y limitado. Susalud debe supervisar la calidad del servicio y que las condiciones de los contratos se cumplan, pero no regulan la idoneidad de estos cambios y menos aún que un afán de lucro supere una necesidad universal, como es la salud”, señala.

Son dos los actores que pueden intervenir ante un reclamo relacionado a las Empresas Prestadoras de Salud (EPS). El primero es Susalud, órgano adscrito al Minsa que desde agosto de 2015 absorbió las funciones de fiscalización de Indecopi en materia de salud, y se convirtió en el encargado de resolver las quejas vinculadas a la calidad del servicio que se le brinda a un paciente.

Esta también puede identificar cláusulas abusivas en los contratos y convenios, aunque su respuesta solo sea vinculante para quien presente el reclamo, y no puede hacerlo en las pólizas de salud que provienen de las empresas que están bajo la observación de la Superintendencia de Banca y Seguros (SBS). Es decir, las cinco grandes del mercado: Rímac, Pacífico, Sanitas, La Positiva y Mapfre. Según la Ley N° 29878, esta tarea está en manos de la SBS, pero su principal rol es fijar las reglas para la constitución de una empresa aseguradora y supervisar su solidez financiera.

En las EPS, Susalud en el que resuelve las quejas vinculadas a la calidad del servicio. La SBS fiscaliza el contenido de los contratos".

“Esta división de funciones genera confusión entre los usuarios, que no saben a dónde ir cuando tienen algún problema con su plan de salud o su póliza de seguros. Y estamos hablando solo de las EPS. Cuando se trata de planes de salud contratados directamente con las clínicas, la legislación lo aborda como un tema entre privados. No interviene la SBS, y Susalud solo puede actuar en caso el reclamo sea por la calidad de la atención, ya que las clínicas son consideradas como IAFAS Prepagas”, explica el abogado especializado en arbitraje de salud Frank García Ascencios.

La SBS señaló, a través de un escrito, que supervisa que las compañías de seguros cumplan con brindar información oportuna y clara sobre las coberturas de las pólizas "y que la comercialización de sus productos se lleve a cabo de forma transparente". Susalud, por su parte, no respondió nuestras consultas.

En los contratos de seguros de salud que revisó OjoPúblico, las EPS indican que cualquier controversia deberá ser resuelta, primero, en la misma EPS. Pero si la respuesta no es satisfactoria para el afiliado, este podrá acudir a Susalud, a la SBS o a la Defensoría del Asegurado (Defaseg). 

Esta institución se autodefine como un mecanismo de autoregulación privada, pero sus miembros son elegidos por la Apeseg, asociación integrada, precisamente, por las EPS. Sus decisiones son de obligatorio cumplimiento para la aseguradora, pero no es vinculante para el usuario, quien podrá cuestionarlo en sede administrativa (Susalud) o a través de la vía judicial.