Susalud: "Casi todas las quejas contra Oncosalud son por cobros, no por los planes"

La Superintendencia Nacional de Salud (Susalud) abrió alrededor de 8.300 investigaciones solo durante los dos primeros años de pandemia. ¿Qué ha hecho la entidad para custodiar el derecho a la salud de las personas? OjoPúblico entrevistó al actual jefe de la entidad, Juan Velasco Guerrero, quien señala que para que ellos puedan velar contra los cobros indebidos y abusos en los precios de las clínicas y aseguradoras debería convertirse antes en un organismo regulador. "Susalud aprueba el plan de la aseguradora que va a comercializar o va a vender a los ciudadanos, pero no revisa el costo ni las finanzas", detalló.

REGULACIÓN. Según el superintendente Velasco Guerrero, Susalud necesita también regular para defender a los usuarios de los cobros excesivos.

REGULACIÓN. Según el superintendente Velasco Guerrero, Susalud necesita también regular para defender a los usuarios de los cobros excesivos.

Foto: OjoPúblico

Desde 2016 hasta junio de 2022, la Superintendencia Nacional de Salud (Susalud), el organismo encargado de velar por los derechos de los pacientes, y fiscalizar y sancionar a los establecimientos de salud públicos y privados, ha impartido 627 sanciones a hospitales, clínicas, aseguradoras y administradoras de fondos, entre otras instituciones. Muchos de esos procesos, sin embargo, han sido resueltos uno, dos y hasta tres años después de que se presentaron las denuncias. 

En el periodo de la pandemia, las denuncias de los ciudadanos no frenaron: tan solo en 2021, Susalud recibió 7.049 (en 2020 se abrieron 1.307 expedientes, y en 2019, 1.526 ). Varias de ellas fueron a propósito de los excesivos costos que las clínicas cobraron a los pacientes y sus familias para acceder a camas UCI (Unidad de Cuidados Intensivos). 

Sobre este tema, OjoPúblico entrevistó a Juan Velasco Guerrero, superintendente de esta institución desde noviembre de 2021. Él señala que Susalud no tiene la facultad para resolver esos casos, pues dice que supervisan planes de aseguramiento, mas no los costos de los mismos. “Nos falta ver la tarifa. Hacia eso vamos, a ser un órgano regulador. Estoy seguro de que este año se va a decidir. Esperemos llegar a diciembre y que el 2023 seamos un órgano regulador”, señaló. 

Velasco Guerrero es médico egresado de la Universidad San Martín de Porres, ha sido director general del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, y docente y coordinador de Medicina en la Universidad Continental.

En la pandemia se han presentado quejas de pacientes y sus familiares sobre el cobro de altas tarifas por la atención de covid-19. ¿Cuál es la capacidad que tiene Susalud para poder fiscalizar estos reclamos específicos?, ¿qué acciones se han adoptado? 

Antes de dar respuesta a tu pregunta, el día lunes [4 de julio] se ha cerrado el Aseguramiento Universal. Este es un tema que, como política pública del país, es muy bueno. Hoy podemos decir que todos los peruanos tienen un seguro que los respalda financieramente ante cualquier problema de salud. En segundo lugar, creo que es importante que podamos difundir Susalud Contigo, aplicativo que cualquier ciudadano puede bajar a su celular, pone su nombre y DNI, y le sale qué tipo de seguro y cobertura tiene. 

En 2021, Susalud recibió 7.049 denuncias de ciudadanos".

El tercer tema es que creo que ha llegado el momento de hablar del mundo de los seguros. El Perú está ingresando al mundo de los seguros y eso significa que viene un cambio radical en la política pública de salud (...) Recordemos que tenemos 70% asegurados en SIS [Seguro Integral de Salud], 25% en Essalud, 2% de Fuerzas Armadas con Policías y 3% en el sector privado. 

Ya han cambiado ciertos conceptos en las aseguradoras. Porque las aseguradoras hablan de carencia, de preexistencia, de latencia, como todos los seguros que tenemos (...) En este momento usted puede cambiar de aseguradora, pero no pierde la cobertura porque en esos meses está coberturado por el Estado automáticamente. Entonces, eso es un tema de política pública muy bueno. Han sido varios años y ya estamos llegando a ese tema. 

Sobre nuestra pregunta inicial…

¿Qué ha pasado en la pandemia? Vamos a su pregunta (...) En la pandemia ha sido muy duro. Han habido varios problemas con los pacientes por los cobros excesivos en las clínicas. Ante eso, tenemos más de 7.000 denuncias [solo en 2021] que están yendo a procesos administrativos de diferentes instituciones. 

¿Qué estamos haciendo? Para empezar, nos convocó el Congreso para saber qué hace Susalud en relación a los abusos de los costos. Nosotros no tenemos ese brazo legal para poder intervenir, Susalud aprueba el plan de la aseguradora que va a comercializar o va a vender a los ciudadanos, pero no revisa el costo ni las finanzas (...) Eso es lo que falta, el otro brazo. Esperamos el día que seamos un organismo regulador, que ya viene hace tiempo la corriente en el Legislativo, y que también nos está analizando el Ejecutivo (...) Cuando hablamos de regulación de organismos significa que, a través de una metodología, vamos a ver cuántos son los costos en los que vende la aseguradora a las clínicas. Las aseguradoras me han pedido una cita que va a ser el día 14 [de julio] para exponer su metodología de cómo sacan sus costos. 

Pero, definitivamente, las quejas que han habido en la pandemia por los altos costos y las quejas que hay hoy, por ciertos seguros o aseguradoras oncológicas, son materia de preocupación de Susalud y del Estado, y no se va a permitir ningún tipo de abuso con el ciudadano. 

Ha mencionado que se registraron alrededor de 8.300 quejas o denuncias durante la pandemia (2020-2021). De todas esas, ¿cuántas han terminado en procesos administrativos sancionadores (PAS)?

El 50% están en procesos administrativos sancionadores, porque el objetivo es que no prescriba ningún proceso. El día que yo [Susalud] tenga menos recaudación significará que el sistema [de salud] está funcionando. Mientras yo [Susalud] tenga más recaudación, ¿qué significa? Que estoy poniendo multas porque el sistema no funciona. Entonces, estamos trabajando para que el sistema funcione. Nuestro objetivo no es multar ni a clínicas, ni aseguradoras; el objetivo es que hagan las cosas correctas. 

Nuestro objetivo no es multar ni a clínicas, ni aseguradoras; el objetivo es que hagan las cosas correctas". 

Acá hemos invitado al presidente de Essalud, al jefe del SIS, a las aseguradoras y a las clínicas para sentarnos en la mesa y ver la situación del país con respecto a las quejas de los pacientes. Hay temas que tienen que ser zanjados, que tienen que ser sancionados, Susalud es independiente, y evalúa el sistema de salud, sea público o sea privado. Eso le hemos dicho exactamente a los sectores.

Teniendo en cuenta que, según señalan, no tienen aún la capacidad para fiscalizar los costos de las clínicas, ¿qué tipo de acciones son las que toman en esos casos? 

Regulamos el plan, [supervisamos] que se cumpla con el tema de aseguramiento, con garantías explícitas de la salud, que son calidad y oportunidad (...) Nos falta el otro brazo, que es ver la tarifa. Hacia eso vamos, a ser un órgano regulador, y estoy seguro de que este año se va a decidir. 

Acerca de las investigaciones a más de 130 clínicas que tomaron 23.000 pruebas de covid-19 y cobraron por estas cuando el Instituto Nacional de Salud las hacía gratuitamente, ¿cuántos de estos casos ya se han resuelto?

Esos [casos] van de acuerdo al tiempo. Definitivamente, me imagino que, para algunos, ya están por salir las sanciones. Pero que va a haber sanción, va a haber sanción, en caso se encuentre que han hecho algo incorrecto. Por ahí tienen que estar tranquilos. Es más, se va a publicar, como hacemos siempre: publicamos todas las sanciones y por qué se ha sancionado.

Hace unas semanas OjoPúblico publicó un informe sobre Oncosalud. En el mismo se detalló que esta Iafas (Institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud) había recibido más de 5.000 quejas en el último trimestre de 2021. Sin embargo, Susalud solo ha sancionado una vez a esta empresa desde 2016, ¿a qué se debe esta desproporción? 

Si usted revisa, las quejas de los pacientes no son por el plan de seguro, son por el cobro y ahí no tenemos el brazo para poder ingresar. Nosotros revisamos el plan del paciente, si se cumple el plan, [pero] no [vemos] por qué le cobró de más. Por ello, estamos defendiendo la teoría de que tenemos que ser un órgano regulador. Si no, no hay forma de defender al ciudadano [por los cobros altos]. Entonces esas quejas que han tenido los pacientes han sido por cobros, pero no por tipo de planes.

¿Las 5.000 quejas han sido por cobros? 

Casi todas han sido por costo. El resto ha sido por cierta vulneración, pero lo hemos resuelto in situ. Yo también vi las quejas de los pacientes por redes sociales, pero netamente por pagos, era por plata. 

¿Cuál es la capacidad que tiene Susalud de sancionar a las Iafas del tipo de Oncosalud? ¿En qué casos sí tiene intervención? 

Por diferentes infracciones: incumplimiento de los planes, primero. Segundo porque cuando te aseguras tienes un Peas [Plan Esencial de Aseguramiento en Salud], y hay ciertas aseguradoras que todo este listado del Peas lo quieren colocar como plan suplementario o complementario, y eso es una falta. 

¿Cuántas de esas quejas que reciben contra las Iafas, el SIS o Essalud terminan en procesos administrativos sancionadores?

Solo un 30%. El paciente no quiere que se le sanciones a la Iafas tampoco. ¿Usted qué desea? Que le solucionen el problema en el momento (...) Pero, hay cosas delicadas, cuando hay fallecimiento de pacientes, que totalmente hay que sancionar.

Como usted menciona, el paciente necesita una solución rápida. Sin embargo, al revisar el registro de sanciones de Susalud vemos que muchos procesos administrativos sancionadores pueden demorar hasta tres años en concluir, ¿cuál es el tiempo promedio que les toma cada caso? 

Hay dos variables. Primero, es el valor de los recursos humanos. Se ha venido, y discúlpenme la expresión, una avalancha de quejas a raíz de la pandemia. El recurso humano es necesario porque son netamente abogados. Por eso, hemos pedido un presupuesto de ampliación al Ministerio de Salud de 50 millones de soles para soportar las 7.000 quejas. Necesito tener más recursos humanos, más aún cuando mucha gente [trabajadores] están en domicilio, haciendo teletrabajo.

El segundo tema son los tiempos. Hay tiempos de ley. Nosotros tratamos de cumplir y somos muy exigentes con el tiempo de hasta seis meses por cada proceso. Tratamos de que los procesos no prescriban. Como tenemos gran cantidad de denuncias, no nos damos abasto, en realidad. 

Juan Velasco Guerrero

PRESUPUESTO. El superintendente Velasco Guerrero afirma que Susalud necesita más presupuesto para poder llegar a todas las regiones.
Foto: OjoPúblico

 

¿Cuáles han sido las dificultades a las que se han enfrentado para poder instalar las oficinas macro regionales? Entendemos que tienen autorización para abrir tres oficinas macro regionales y 26 oficinas zonales. 

Como no tenemos las macros en el centro, en el sur y en el oriente, cada vez que hay un problema tenemos que viajar (...) Y ahí ¿cuál es el problema? El presupuesto. Yo siempre he hecho un reclamo: Susalud es la superintendencia que vela y protege al ciudadano, pero, si usted mira su presupuesto, hace 10 años tenía 45 millones [de soles]. Ahora nos han subido [a aproximadamente] 50 [millones de soles], pero es porque nos han dado seis millones para el convenio que tenemos con Reniec [la acreditación de todo asegurado, un mecanismo por el cual el paciente queda registrado en una base de datos a la que todas las instituciones de salud tendrán acceso]. Urge que Susalud tenga más presupuesto y urge que sea un organismo regulador.

¿Una de las consecuencias de no tener estas oficinas es una mayor demora en la fiscalización de las instituciones de salud de regiones? 

Totalmente, pero no solo toma tiempo, sino [que significa] la vulneración de derechos de los ciudadanos: no está Susalud cerca (...) Si usted mira las quejas y las sanciones de hospitales están Cusco, en el sur. Hacemos una supervisión transversal a todos los hospitales y hemos encontrado ciertas vulneraciones en los medicamentos que, a veces, no se encuentran, en el recurso humano, en el equipamiento.

Estoy seguro que este año van a cambiar las normas de Susalud, de acuerdo a las leyes".

Al no tener recursos humanos en otras macro regiones, ¿la mayor parte de fiscalizaciones y sanciones se concentran en Lima? 

No. Hacemos un mapeo de todo, con pocos recursos. Mapeamos y, de acuerdo a criterios o indicadores, vemos qué hospitales tienen mayor mayor problema de acuerdo a las quejas de los ciudadanos. De acuerdo a eso, intervenimos. 

Pero ahora estamos haciendo algo más: un plan de mitigación de riesgo. Hemos encontrado que el problema más grave es con la gestión. A veces, los hospitales tienen presupuesto, lo que pasa es que no lo ejecutan por falta de gestión. Entonces, con el director del hospital o de la clínica hacemos un plan y lo ayudamos y lo vamos evaluando. De esa manera, ayudamos al director que, de repente, no tiene tanta experiencia; o al equipo, a que disminuya el riesgo de vulneración de derechos. 

Desde que una persona pone una queja en regiones, ¿cuánto tiempo les toma intervenir? 

Intervenimos de inmediato. Hay un equipo que está dedicado a estos temas, entre comillas, un equipo de emergencia. Otra cosa que hacemos es hablar siempre con el director [del establecimiento] por si hay una solución vía telefónica. Si no, tenemos que ir.

El 1 de julio se reunió con el superintendente de Migraciones. ¿Cuál es el estado de aseguramiento de la población migrantes? ¿Hay dificultades en este grupo de la población para acceder al sistema de salud? 

Recordemos que la salud es un derecho de todos, seamos nacionales o seamos migrantes. El superintendente vino para plantear una revisión de cómo están los migrantes y va a elaborar un diseño y una propuesta a Susalud para ver el tipo de seguro que tienen. De todas maneras irían a un seguro SIS, pero ellos tienen otros requisitos como inmigrantes. Recordemos, que para que se aseguren al SIS tienen que tener un carnet de extranjería, y hay muchas personas que no lo tienen. Creo que deberían estar mapeados todos los inmigrantes, no solo les sirve al [sector] salud. Ellos [Migraciones] están haciendo todo un planteamiento porque imagino que en una o dos semanas lo van a presentar para ver la situación del migrante. 

El anterior superintendente, Carlos Acosta Saal, brindó una entrevista a OjoPúblico en 2020. Entonces, comentó que Susalud estaba en una actualización del reglamento de infracciones y sanciones, ¿cuál es el estado de este tema? 

Lo hemos retomado. Pero no solo se está retomando el reglamento. [También] se formó una comisión para revisar la normatividad que está obsoleta. Entonces, estoy seguro que este año van a cambiar las normas de Susalud, de acuerdo a las leyes.

Usted asumió la dirección de Susalud en noviembre de 2021, ¿cómo fue tomar este mando tras casi dos años de pandemia y con distintas investigaciones y denuncias a cargo de la institución en curso? 

Ha sido crítico. Recordemos que cuando uno viene acá todavía hay personal en su casa. Con la mayor cantidad de quejas o expedientes que tenemos, Susalud no se da abasto (...) Pero hemos tenido que priorizar los expedientes que estaban por vencerse porque el objetivo es que acá se administre justicia, no queremos que ningún expediente prescriba. Segundo, [hemos tenido que] supervisar las clínicas y los hospitales. Ustedes han visto todo el trabajo arduo, hemos sacado la relación de aseguradoras, clínicas y hospitales sancionados (...) Con los pocos [empleados] que tenemos, y aún éramos mermados porque teníamos 50% menos [de personal]. Sin embargo, Susalud ahí va. 

¿Cuántas personas más necesitarían para poder darse abasto? 

Nos faltaría por lo menos un 30% a 50% más [de personal]. Es que tenemos gran cantidad de expedientes, son 7.000 expedientes.

Y en torno al presupuesto con el que actualmente cuentan, ¿a qué se destina mayormente?

Desafortunadamente, la mayor cantidad es hacia el recurso humano, como es en el Estado (...) Acá los equipos tienen que salir a supervisar hospitales, clínicas, seguros. Tienen que tener un espacio, un presupuesto para las emergencias, cuando llaman los ciudadanos de las regiones en las que no tenemos Susalud. Estamos priorizando, más que nada, en supervisiones, que es lo más importante.

Para finalizar, y ya que ha hecho énfasis en el tema del aseguramiento, ¿qué tan importante considera que el aseguramiento universal vaya de la mano con una mejor capacidad del sistema de salud pública para atender a los pacientes? 

Empecé diciendo que hemos cerrado la brecha [del aseguramiento]. Pero este segundo año, de aquí hacia adelante, [debemos] fortalecer los servicios (...) con adquisición de equipamiento. La pandemia ha ayudado a los servicios de salud. El [Hospital] Loayza tenía 25 camas de UCI, ahora tiene 25 más. [El Hospital de] Ate solo tenía 10 camas de UCI, ahora tiene 110 camas. Y, así, todos los hospitales se han fortalecido. Pero aún falta. Por ejemplo, no pueden faltar medicamentos en los hospitales. 

Falta iniciar la etapa más fuerte, de mejorar el servicio de salud".

Además de la cuarta ola [de covid-19] hay otras enfermedades, como el cáncer. Tiene que haber medicamentos para los pacientes asegurados y se tiene que contar con todos los insumos y las pruebas de diagnóstico. Eso lo he dicho bien claro, y eso va con un incremento de presupuesto (...) Estoy de acuerdo con usted, tenemos que fortalecer los servicios de salud.

Hay que mirarlo [la pandemia] como una gran oportunidad que hemos tenido. No sabemos qué va a venir aquí mañana, qué pandemia vendrá, pero todos estamos asegurados. Yo sé que el objetivo es mejorar los hospitales, la infraestructura, el equipamiento, eso es netamente inversión. Pero creo que la primera etapa la hemos cumplido. La segunda etapa, de la acreditación [de los pacientes asegurados], está cumplida. Falta la tercera etapa, que es la etapa fuerte que es [mejorar] el servicio de salud y que, de esa manera, el ciudadano pueda atenderse con calidad y oportunidad.

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