SALUD MENTAL. El impacto emocional de estas pérdidas es variado, pero puede incluir trastornos como ansiedad, depresión y estrés postraumático.

Perder un embarazo: duelos invisibilizados en América Latina

Perder un embarazo: duelos invisibilizados en América Latina

SALUD MENTAL. El impacto emocional de estas pérdidas es variado, pero puede incluir trastornos como ansiedad, depresión y estrés postraumático.

Ilustración: Claudia Calderón

Entre 2016 y 2019, más de 1’700.000 mujeres tuvieron pérdidas de su embarazo, naturales o inducidas para cuidar la salud de la madre, en Perú, Guatemala, México, Colombia y Brasil. De acuerdo con los especialistas, las mismas pueden tener consecuencias emocionales como ansiedad, depresión e, incluso, intentos de suicidio. Estos efectos pueden contrarrestarse con apoyo psicológico y espacios más íntimos durante y después del proceso. Aunque algunos de los protocolos de estos países contemplan la atención de la salud mental, no hay registros que avalen que esto se cumpla.

15 Agosto, 2021

Alicia* no sabía que estaba embarazada, hasta que tuvo su primera amenaza de aborto. Dolores inusuales la llevaron a consultar con un ginecólogo en Ciudad de México, donde vive, y fue entonces cuando supo que tenía menos de ocho semanas de gestación —una posibilidad que no había sospechado por la irregularidad de su ciclo menstrual—.

Sin embargo, algo parecía ir mal. Después de varias ecografías, le dijeron que había un saco, la primera señal visible de un embarazo, más no un embrión. Días más tarde, lograron verlo: el embrión sí estaba, pero no tenía las condiciones para seguir desarrollándose. Su diagnóstico y legrado fueron tardíos, su útero enfermó y tuvieron que extraerlo. La situación fue traumática. Aún así, no le ofrecieron atención psicológica durante, ni después del proceso.

Como Alicia, bajo el diagnóstico de aborto (muerte del embrión o feto antes de la semana 20) o defunción fetal (desde esta semana hasta el parto), 488.751 mujeres tuvieron pérdidas gestacionales en México entre 2016 y 2019, de acuerdo con la Dirección General de Información en Salud de este país. Estas cifras equivalen al 10 % de los embarazos registrados en el mismo período.

En México, según el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, “no existe una estandarización del protocolo de atención con espacios destinados a pacientes con pérdida gestacional”, por lo que la mayoría de estas mujeres compartieron espacio —mientras perdían los embarazos que deseaban—, con otras que mujeres que sí tuvieron a sus hijos; una situación que, según expertos, es perjudicial emocionalmente para la madre que afronta la pérdida. 

Los registros de mujeres que recibieron atención posterior al duelo perinatal son inexistentes, afirma el mismo centro. Las consecuencias de esta invisibilización son devastadoras: relegar la salud mental durante las pérdidas gestacionales puede derivar en trastornos psicológicos graves, limitar la disponibilidad de los padres hacia sus otros hijos o afectar a los siguientes embarazos.

Relegar la atención de la salud mental durante las pérdidas gestacionales puede derivar en trastornos psicológicos graves".

Además, de acuerdo con investigaciones médicas regionales e internacionales, al menos la mitad de las mujeres que pasan por esta experiencia tienen deseos suicidas. Esta carencia de protocolos efectivos y oportunos, y la desatención de la salud mental se repite, también, en otros países de la región.

OjoPúblico solicitó registros de embarazos, pérdidas gestacionales, protocolos de atención de abortos y muertes fetales, y programas de atención al duelo perinatal a los ministerios de Salud de México, Colombia, Brasil, Perú y Guatemala; para entender el panorama regional de atención a la salud mental de mujeres que afrontan pérdidas gestacionales.

Aunque las salas de maternidad de Latinoamérica cuentan con protocolos de atención para emergencias obstétricas —en las que se contempla el aborto o la muerte fetal—, la mayoría de los países analizados en este reportaje hacen más énfasis en el proceso físico: indicaciones sobre la medicación, extracción del embrión o feto y medicación posterior. Pero, ¿qué ocurre con el proceso emocional? ¿Se le presta la misma atención?

Las causas del impacto emocional son variadas, pero casi todas las mujeres tienen algo en común: son víctimas de Estados cuyos sistemas de salud no contemplan todos los aspectos de la salud materna, donde la inversión o medidas de protección son insuficientes y se violan sus derechos fundamentales, afirman expertos de organizaciones como Women’s Link o el Centro de Derechos Reproductivos.

Así, son atendidas por programas de salud materno-neonatal que velan más por el producto de la concepción que por la madre, y se convierten en víctimas de la insensibilidad, del tabú y de la idea errónea de que todas las mujeres deben ser mamás —y que si no pueden, están defectuosas—, aunque gestar sea tan natural como perder.

 

Pérdidas gestacionales. Claudia Calderón, 2021.

LATINOAMÉRICA. Los protocolos de atención de emergencias obstétricas en la mayoría de los países de la región hace énfasis en el proceso físico.
Ilustración: Claudia Calderón.

 

Las secuelas del dolor emocional

Poco se habla con sinceridad o amplitud sobre las pérdidas gestacionales. En cambio, el embarazo es un tema del que todos —sobre todo las mujeres— suelen escuchar durante muchas etapas de su vida. Conocen los signos y síntomas, las fases e, incluso sin haber sido madres, muchas saben cómo alimentar, limpiar, vestir y dormir a un bebé. 

La creencia de que todas serán madres parece ser un pensamiento generalizado: la construcción social indica que están hechas para parir y que, cuando pase, van a tener a un bebé sano y feliz. Nadie les cuenta que la historia puede ser distinta.

La invisibilización de las pérdidas gestacionales hace que parezcan casos aislados, pero no es así. Un análisis de OjoPúblico, a partir de registros suministrados por los ministerios de Salud e institutos de estadística de Perú, Guatemala, Brasil, México y Colombia, y cifras públicas de Unicef, determinó que más de 1’700.000 mujeres afrontaron pérdidas gestacionales (abortos espontáneos o inducidos para cuidar la salud de la madre y mortinatos) entre 2016 y 2019 en estos países.

El contraste de cifras evidencia, además, que los abortos y muertes fetales equivalen a entre el 4 % y el 11 % de los embarazos registrados en el mismo lapso, como es el caso de Guatemala y Perú, respectivamente. En el caso colombiano, son equivalentes a casi el 20 % de los nacidos vivos en el mismo período. 

 

El riesgo de que se produzca una muerte fetal es siete veces mayor en los países de ingresos bajos (22,7 muertes fetales por cada 1.000 nacimientos) que en los países de ingresos altos (3 muertes fetales por cada 1.000 nacimientos), según Unicef.

Estos indicadores puede variar, también, dentro de los países, presentándose más abortos y muertes fetales en zonas rurales que en zonas urbanas. ¿La razón? La carencia de establecimientos de salud funcionales que cuenten con medicamentos y equipos adecuados, electricidad, agua corriente, jabón, o una cantidad suficiente de trabajadores de la salud competentes.

Las pérdidas gestacionales incluyen tanto los abortos como las muertes fetales. El aborto es la terminación de la gestación antes de la semana 20, y la muerte fetal es la que ocurre luego de dicha semana y antes del nacimiento (también conocido como mortinato). Ambos tienen, además, subclasificaciones según la semana de su defunción (temprana o tardía). 

En el caso de los embarazos terminados en aborto (denominación médica), existen nueve grupos de diagnósticos distintos, de acuerdo con la Clasificación Internacional de la Enfermedades (CIE-10) de la Organización Panamericana de la Salud, que incluyen todas las anomalías físicas por las que un embarazo puede ser inviable y todas las causas naturales por las cuales la gestación termina de forma espontánea o debe ser interrumpida por no ser factible. Los abortos legales o terapéuticos también forman parte de estas estadísticas.

Ante la pérdida de un ser querido, todos acuden para acompañar al deudo. Pero, cuando una mujer pierde una gestación, las redes de apoyo no suelen aparecer".

“El aborto espontáneo es toda pérdida del producto de la gestación desde la concepción hasta la semana 20, y se considera pérdida embrionaria hasta la semana 12. Esto incluye sacos que vienen sin embrión o sacos con embriones muertos”, explica Gerardo Alvarado, ginecobstetra venezolano con más de 20 años de experiencia.

En la mayoría de los casos, advierte, las pérdidas gestacionales tienen como producto un embrión con problemas genéticos que no permiten su desarrollo y, por ello, el cuerpo los expulsa espontáneamente. En otros, cuando quedan retenidos, es el médico quien debe inducir el aborto. 

En este sentido, y de acuerdo con la Clasificación Internacional de las Enfermedades, las pérdidas gestacionales provocadas por embarazo ectópico u otras anormalidades son clasificadas médicamente como abortos. Y, aunque en estos casos el embarazo sea inviable, la pérdida tiene las mismas secuelas psicológicas, porque la ilusión es la misma.

Así lo explica a OjoPúblico Cecilia Mota, coordinadora del departamento de Psicología del Instituto Nacional de Perinatología de Ciudad de México: “La mamá empieza a construir la historia de su bebé a partir del momento en el que se da cuenta de que está embarazada. Pero, en principio, es una historia imaginada: ‘¿Cómo va a ser mi bebé? ¿A quién se va a parecer? ¿Cómo va a ser su temperamento?’ Es muy fantasiado el bebé con el que vamos a formar este lazo afectivo”, afirma.

“Cuando el médico detecta y le comunica a la mamá que hay una pérdida gestacional, esta mamá se encuentra con un bebé diferente. Es otro bebé que no había contemplado, y se pierde esta historia”.

 

La segunda parte del duelo comienza cuando este se invisibiliza. Si bien, ante la pérdida de cualquier ser querido, familiares y amigos acuden para acompañar al afectado en esta adaptación, cuando una mujer pierde una gestación, las redes de apoyo no suelen aparecer. “No es que no les importe el dolor de la mamá, sino que esta ruptura de los procesos biológicos es difícil para las personas. No es fácil comprender y aceptar que en un proceso donde debe empezar la vida, haya muerte”, explica. 

Negar la pérdida es un mecanismo psicológico natural. “Lo primero que suele escuchar la mamá, de sus redes, su familia e incluso el equipo médico es ‘tranquila, esto ya pasó, ya vendrán otros bebés’. Con eso están haciendo invisible su pérdida y, en ese momento, la mujer no necesita esto, sino un apoyo que haga sentir válido todo su dolor, su enojo, su frustración”, señala.

En casi todos los casos, la carencia de rituales funerarios hace más complicado el duelo, pues no siempre —ni en todos los países— el protocolo es el mismo. En México, por ejemplo, una madre puede reclamar el cuerpo si éste pesa más de 500 gramos. De lo contrario es considerado un resto médico, indica Mota.

En Venezuela, sólo puede ser reclamado si respira al nacer y, luego, muere (en este caso se redacta, inclusive, acta de defunción). En los otros casos, si la madre lo quiere ver, puede hacerlo; pero luego se incinera con restos médicos, explica Alvarado. Así, el escenario varía según la legislación de cada país.

Reprimir los sentimientos provocados por el duelo, consciente o inconscientemente, impacta gravemente en la salud mental de las mujeres, de acuerdo con la investigación Depresión y estrés postraumático en mujeres con pérdidas gestacionales inducidas e involuntarias, publicada en la revista Pensamiento Psicológico, de la Pontificia Universidad Javeriana.

El estudio —a cargo de las investigadoras María Esther Cardoso-Escamilla, María Teresa Zavala-Bonachea y María del Carmen Alva-López, del Instituto para la Rehabilitación de la Mujer y la Familia de México— evaluó y comparó la aparición de trastornos de depresión y de estrés postraumático en 287 mujeres después de una pérdida gestacional inducida o involuntaria. De este modo, determinaron que casi 8 de cada 10 mujeres sufrieron de estrés postraumático, y 9 de cada 10, depresión.

76 % de las mujeres desarrollaron estrés postraumático o trastorno de ansiedad después de su pérdida, independientemente de si fue o no inducida".

“Es común que no se valide la experiencia de aborto o muerte fetal como una pérdida significativa y se minimicen los síntomas. Generalmente, las mujeres reportan que no se sienten comprendidas por la pareja, los familiares, el personal sanitario o por ellas mismas; no obstante, pueden estar viviendo trastornos claramente definidos en el campo psicológico y psiquiátrico”, establece el estudio.

“Por ello, corresponde al personal de salud y a las personas cercanas verificar su estado emocional para atenderlas como es debido, de otra manera se exponen a padecer complicaciones que pueden deteriorar su vida y la de las personas que le rodean”. Las investigadoras afirman también que existen muchas más mujeres afectadas por las pérdidas gestacionales que no acuden a instituciones de salud, pero que “pueden llegar a necesitar de apoyo profesional para seguir con sus vidas”.

Estos resultados coinciden con otra investigación, publicada en The Journal of Child Psychology and Psychiatry. Dicho estudio contempló a 630 mujeres de Nueva Zelanda y determinó que “el 78,56 % de las mujeres que experimentaron un aborto sufrieron de depresión mayor, mientras que el 64 % de ellas presentaron un cuadro de ansiedad”.

Una cifra preocupante, si se contrasta con el porcentaje de mujeres embarazadas que suelen sufrir depresión o ansiedad (35,7 %), y con el de mujeres sin vivencia de embarazo que presentan los mismos trastornos (31,2 %). Esta investigación reveló, además, que el 50% de las mujeres que experimentaron una pérdida reportaron ideas suicidas, en comparación con el 25 % de mujeres embarazadas y el 23 % de mujeres sin hijos.

Pero, ¿es la pérdida gestacional la que ocasiona estos trastornos? Aunque hay opiniones diversas, para la investigadora mexicana Cecilia Mota trastornos psiquiátricos, como la depresión, la ansiedad y el estrés postraumático, están más relacionados a un duelo complicado, que con la pérdida en sí misma.

“El duelo es un proceso normal. Cuando perdemos a un ser querido, tenemos un mecanismo psicológico que nos hace adaptarnos a esa pérdida, a vivir sin ese ser querido. Esta adaptación la hacemos a través de la reconstrucción de nuestras experiencias vividas con esas personas. En el duelo perinatal esta es la primera diferencia, no existen recuerdos, sobre todo en los embarazos que se pierden a una edad gestacional muy temprana”, explica.

Al menos la mitad de las mujeres que experimentaron una pérdida gestacional reportaron ideas suicidas, de acuerdo con investigaciones médicas".

En 2010, Mota y su equipo se valieron de la Perinatal Grief Scale (Escala de Duelo Perinatal) para comprobarlo. Para ello, tradujeron esta herramienta, creada por Louise Potvin, Judith Lasker y Lori Toedter dentro del proyecto de pérdida perinatal de Leigh Valley y Pensilvania, y la adaptaron a la población mexicana —usando modismos y regionalismos de este país y ajustándola a su identidad cultural—.

El estudio determinó que “la gran mayoría de las mujeres de la muestra se sintieron sumamente doloridas por la pérdida, independientemente del número de meses transcurridos desde el acontecimiento”. Es decir, mostraron un duelo activo.

“La estructura psicológica, el tipo de pérdida, las formas de afrontamiento que tiene esa mamá y su historia personal pueden complicar su duelo, y este se estanca. Esto quiere decir que la mamá se queda congelada en el dolor, en el enojo, en la impotencia, en la añoranza, en el vacío. Entonces este duelo se enquista, se endurece, y ya no sigue su curso”, explica Mota.

Por ello, señala, en lugar de tratar de romper el vínculo que une a la madre con ese bebé deseado, se debe procurar transformarlo. Exhortar a una madre a dejar de llorar por su pérdida, a olvidar lo que ocurrió, sólo aumenta el impacto emocional, pues no contribuye con la transformación de este vínculo. “Una mamá no puede olvidarlo, siempre será parte de su historia”, recuerda.

Un estudio de la Facultad de Psicología de la Universidad de la República, en Uruguay, coincide con esta afirmación: “La situación de duelo por pérdida gestacional aparece como la única situación en la vida donde quién se queda y quién se va son la misma persona, uno habita al otro dificultando mucho más la elaboración del duelo. (...) Se debe tener en cuenta que a pesar de que un embarazo culmine durante las primeras semanas de gestación, un hijo siempre será un hijo para una madre que lo ha visualizado así desde el comienzo y el dolor surgido a raíz de esa pérdida será igual de intenso que cualquier otra pérdida”, sostiene. 

Por eso, la terapia de duelo perinatal es indispensable para que la mujer pueda continuar con su vida. “El acompañamiento psicológico resultará fundamental y necesario, y deberá ser realizado en primera instancia junto al equipo multidisciplinario formado por el personal de salud que haya asistido a la mujer. Las actitudes tomadas y las formas de accionar de los profesionales tendrán repercusiones directas sobre el ánimo de quienes se encuentren sufriendo una pérdida gestacional, por ello será importante saber cómo proceder desde la propia comunicación del diagnóstico hasta el acompañamiento posterior”, señala la misma investigación.

Te dicen ‘debes ser madre porque tu cuerpo está hecho para esto’. De ahí viene la culpa [cuando se pierde un embarazo]”, explica la psicóloga Cecilia Mota.

Sin embargo, este no es el único factor que incide en la complicación del duelo. Al dolor de la pérdida se suma la culpa causada por el “rol femenino” forjado por la sociedad, que asocia la identidad de la mujer con la maternidad. “Te dicen ‘eres mujer, entonces tienes que ser madre, tu cuerpo está hecho para eso’. De ahí viene esta culpa: ‘Si yo estoy hecha para gestar y no pude dar vida, entonces mi cuerpo no sirve, y yo no sirvo. Soy diferente al resto de las mujeres que sí tienen hijos o las que sí pueden tener uno”, explica la especialista, y añade que este pensamiento es inconsciente. 

“Es una idea culturalmente aprendida porque, desde que naces y eres niña, te empiezan a asignar roles relacionados con el estereotipo femenino. Esta parte cultural se internaliza psicológicamente y, de forma inconsciente, nos concebimos como estas máquinas de hacer bebés. Por esto, una de las consecuencias del duelo perinatal es la pérdida de la identidad. La mamá que pierde un bebé no sabe qué es”.

Pérdidas gestacionales. Claudia Calderón, 2021.

MÚLTIPLES FACTORES. La criminalización que existe alrededor del aborto, los estereotipos y la pobreza, además de la falta de apoyo psicológico, inciden en las complicaciones del duelo.
Ilustración: Claudia Calderón.

 

El doble filo de la pobreza

Cada 16 segundos nace, en todo el mundo, un bebé muerto, según Unicef: casi 4 cada minuto, más de 200 cada hora, cerca de 5.400 en un día, casi 164.000 por mes. Un total de casi 2 millones de bebés nacen muertos cada año (sin incluir las muertes neonatales, que ocurren entre el nacimiento y los primeros 28 días de vida). 

En Latinoamérica y el Caribe, el país con mayor número de muertes fetales por cada 1.000 nacimientos es Haití, con 19,9 defunciones, de acuerdo con estimaciones de Unicef. Los países monitoreados por OjoPúblico para este reportaje tienen tasas más bajas: en Brasil es de 7,5 mortinatos por cada 1.000 nacimientos, seguido por Colombia y Perú, ambos con una tasa de 7,1 y México con 6,8. Guatemala es el país con la tasa más alta, con 12,7 muertes fetales por cada 1.000 nacidos vivos. El 84 % de las muertes fetales del mundo se producen en los países de ingresos bajos y medios. 

La cifra crece desproporcionadamente si contamos los abortos espontáneos, es decir las pérdidas que ocurren antes de las 20 semanas de gestación. De acuerdo con el Instituto Guttmacher, 33 millones de mujeres padecen abortos espontáneos y muertes fetales cada año, en países de ingresos bajos y medianos. Todas estas pérdidas representan a una mujer que sufre, y, según la misma organización, estas equivalen al 14 % de las embarazadas de estos mismos países. Este factor, la pobreza, también influye en el desarrollo de trastornos psicológicos. 

Las mujeres de nivel socioeconómico bajo se deprimen más y tienen mayor dificultad para aceptar la muerte de su hijo que las mujeres menos pobres, de acuerdo con el estudio Escala de duelo perinatal: validación en mujeres mexicanas con pérdida gestacional, publicado en la Revista Latinoamericana de Psicología.

¿Por qué? Según la investigación, esto se debe a que las mujeres que pertenecen a estratos socioeconómicos bajos encuentran menos oportunidades para realizarse en otras áreas de su vida, por lo que la maternidad constituye la única posibilidad de realización, y en muchos casos, la vía para ser valoradas y tomadas en cuenta por la sociedad. 

 

La pobreza también implica otro obstáculo para las mujeres que afrontan pérdidas gestacionales. Al tener menos recursos, sus oportunidades para acceder a servicios de salud de mayor calidad son limitadas. “Una mujer pobre, una mujer rural, siempre va a acudir a atenderse al establecimiento del Estado”, señala Pilar Arce, obstetra y coordinadora de Fortalecimiento de Capacidades en la organización peruana Promsex. 

“Estos sitios rurales no necesariamente tienen la capacidad resolutiva para poder atender un aborto. Los protocolos existen, pero quizá hay uno o dos profesionales de la salud o personal técnico sin las condiciones para realizar, por ejemplo, un Ameu (aspiración manual endouterina). Entonces, deben derivar a la mujer a otro hospital donde sí haya un ginecobstetra para hacer todo el procedimiento. Hay una pérdida de tiempo en la cual la vida de la mujer corre peligro y puede morir”, detalla.

Esta situación es menos frecuente en mujeres de condición socioeconómica alta, porque suelen contar con seguros de salud privados y tienen acceso a clínicas con una mejor atención: “En estos casos, llegas a la clínica, te atienden de inmediato, y tu derecho a la salud está más protegido”, dice.

El informe Una tragedia olvidada: La carga mundial de la mortalidad fetal, de Unicef, coincide en que “la carga desigual de mortinatos también se observa dentro de los países, ya que el acceso a la atención médica, la educación materna y otros factores socioeconómicos difiere. Por ejemplo, tanto en los países de ingresos altos como en los de bajos ingresos, se registran tasas más altas de mortinatos en las zonas rurales que en las urbanas”, afirma el estudio.

Los registros de abortos en Guatemala, suministrados por el Ministerio de Salud a OjoPúblico para este reportaje, son un buen ejemplo de esta situación. De los 46.322 abortos registrados entre 2016 y 2020, la mayoría, 5.496 (11,8 %), ocurrieron en Huehuetenango, un departamento rural que concentra la mayor cantidad de pueblos mayas del país, y es el quinto más pobre de Guatemala, según la última Encuesta Nacional de Condiciones de Vida 2014 (se realiza de forma quinquenal, sin embargo la de 2019 no ha sido publicada) del Instituto Nacional de Estadística. Aquí existe una prevalencia de anemia alta, que afecta al 15 % de las mujeres (en edad fértil) de 15 a 49 años y 22 % en mujeres embarazadas. 

La edad de las embarazadas también influye en su vulnerabilidad, tanto física como emocionalmente e, inclusive, ante la respuesta que recibe por parte de los sistemas de salud. En Perú, Camila*, una niña que fue violada por su padre desde los 9 hasta los 13 años, y quedó embarazada como producto del abuso, solicitó un aborto terapéutico que le fue negado. Sin embargo, semanas más tarde tuvo un aborto espontáneo. Fue denunciada y judicializada por este hecho, pues no le creyeron que no había provocado su aborto.

Arce asegura que este es un panorama común en la atención a las niñas y adolescentes que han sido abusadas sexualmente y pierden embarazos: no se les cree, se les estigmatiza y se les culpa. La respuesta del sistema de salud peruano es la misma con las niñas que inducen sus abortos.

Una niña o adolescente menor de 14 años tiene cuatro veces más probabilidades de padecer problemas durante el parto; y está en plena construcción de su identidad. En la región hay miles de niñas y adolescentes con abortos espontáneos, que se enfrentan con la violencia obstétrica y el estigma; además de las secuelas de los abusos sexuales.

Entre 2016 y 2020, de acuerdo con los registros obtenidos por OjoPúblico, de los 206.051 abortos registrados en Perú, 12.144 fueron de niñas y adolescentes (5,9 %). En el mismo lapso, Guatemala registró 9.890 abortos de niñas y adolescentes, de un total de 46.322 abortos (21,3 %). En Brasil, las cifras de niñas y adolescentes que han padecido abortos espontáneos alcanza el 15 %, con 68.684 de un total de 450.721 abortos. Para todas ellas, la protección y garantía de sus derechos, y el buen trato —tanto físico como emocional— es fundamental para que continúen con sus vidas.

 

La desatención es una violación a los derechos humanos

Estrella Guerrero* llegó al hospital, en Caracas, Venezuela, con una hemorragia y mucho dolor lumbar y abdominal. Estaba abortando. Unas horas antes, quien era su pareja le ofreció una pastilla para un dolor de cabeza que tenía desde hace algunas horas: un síntoma regular durante las primeras semanas de embarazo. Sin que ella lo supiera, él le hizo tomar misoprostol.

No pasó mucho tiempo antes de que comenzara a sentir fuertes dolores en el vientre. Ante su desconcierto, su pareja no mostró preocupación. Ella y quien era su cuñado lo increparon y este confesó, pero ya no había manera de remediarlo. Ante indicios de una posible hemorragia, tuvieron que llevarla de urgencia a un centro de salud. La rechazaron en dos hospitales porque era un aborto provocado. Mucho menos le ofrecieron atención psicológica.

La Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (Cedaw), un tratado internacional adoptado en 1979 por la Asamblea General de las Naciones Unidas, establece, en su artículo 12, el derecho de las mujeres a la salud; y exige que los Estados Parte eliminen la discriminación contra la mujer en las áreas de atención de salud, incluida tanto la atención de salud reproductiva, como los servicios de planificación familiar.

En Latinoamérica, a excepción de Honduras, Nicaragua, Haití y otras islas del caribe, todos los países son parte de la convención. Por lo tanto, deben velar por la protección de la salud de las mujeres.

Existe, además, la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer, conocida también como la Convención Belém do Pará. En esta se establece el derecho de las mujeres a vivir una vida libre de violencia y se afirma que la violencia es una violación de los derechos humanos y de las libertades fundamentales.

Define la violencia contra la mujer como “cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado”. A diferencia de la primera, esta convención sí está firmada por todos los países latinoamericanos.

Otros tratados más generales —a los que también pertenecen nuestros países— protegen los mismos componentes: la Convención Americana sobre Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales.

Los Estados tienen una obligación internacional de respetar el derecho a la salud materna”, dice el asesor legal Edward Pérez.

“Partiendo de todos estos tratados, se ha entendido que los Estados tienen una obligación internacional de, primero, respetar el derecho a la salud materna, y eso quiere decir que no se pueden generar injerencias arbitrarias sobre la salud materna de las personas. Y, en segundo lugar, tienen la obligación de hacer todo lo posible para que esa salud materna sea accesible, aceptable, disponible y de calidad”, explica a OjoPúblico Edward Pérez, asesor legal senior de las oficinas para América Latina del Centro de Derechos Reproductivos, y añade que estos parámetros deben cumplirse durante el embarazo, parto y postparto, y abarcan tanto la salud física como la mental y social.

El caso de Alyne da Silva Pimentel marcó, en 2007, un precedente sobre la responsabilidad del Estado en estos hechos. Era 2002, y Alyne, una mujer brasileña de 28 años, afrodescendiente, casada y con una hija, acudió al ginecólogo porque tenía dolores abdominales y náuseas en su sexto mes de embarazo. Fue mal diagnosticada: había perdido su embarazo, pero en esta primera cita no lo verificaron y solo le recetaron medicamentos.

Volvió dos días después para unas pruebas de sangre y, esta vez, sí le hicieron la ecografía que determinó su diagnóstico. Le indujeron el parto, pero tuvieron que retirar los restos de la placenta de forma quirúrgica. Tuvo una hemorragia como consecuencia de todo el proceso, y necesitó una transfusión que tardó ocho horas por falta de una ambulancia. La trasladaron sin su ficha médica, la atendieron e intentaron resucitarla en un pasillo. Murió. 

Su mamá llevó el caso a instancias internacionales y, finalmente, el Comité de la Cedaw dijo que Brasil era responsable de haber violado su obligación de garantizar la salud materna de Alyne. “Este es un caso paradigmático que refleja que, si una mujer necesita atención médica durante su embarazo, parto y posparto, y esta es negada, es el Estado quien está violando sus obligaciones internacionales. El Estado puede, entonces, ser denunciado, bien sea individualmente ante alguno de estos comités o la Comisión y Corte Interamericana; o de forma más estructural se pueden presentar denuncias ante distintos mecanismos internacionales para que se les haga el llamado de atención”, indica Pérez. 

Paradójicamente, en muchos casos, la violencia obstétrica que debe erradicar el Estado, viene dictada por leyes promulgadas por el mismo Estado. Este es el caso de Perú, donde, según Pilar Arce, de Promsex, los reglamentos también afectan a los profesionales de salud. “En Perú, los médicos están obligados a salvar la vida del paciente, pero esta misma normativa les obliga a denunciar situaciones de aborto ilegal. Y, aunque nuestra constitución nos permita mantener el secreto profesional, todos tienen miedo”, afirma. 

La atención de la salud está marcada por una criminalización a las mujeres", dice Selene Soto, abogada senior de la organización internacional Women’s Link.

“Una mujer puede llegar a un centro de salud con síntomas de un aborto espontáneo en proceso, y muchas veces, por este estigma, no se le da la atención prioritaria. El médico debería atender esa emergencia para salvar a esta mujer, independientemente de las causas de este aborto. Pero lo primero que hacen muchos médicos es decirles: ‘¿qué habrás hecho? Seguramente hiciste algo en contra de tu hijo’. Y las hacen esperar o no las atienden, poniendo en peligro su vida”, cuenta.

Perú no es el único país donde esta situación es común. En El Salvador, Honduras, Nicaragua, República Dominicana, Haití —donde existen leyes que prohíben la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE)—, Paraguay, Venezuela, Guatemala y Costa Rica —que solo despenalizan el aborto cuando la vida o la salud de la embarazada corre peligro— tienen una tendencia a no abordar políticas públicas que garanticen la salud de la mujer. 

“La discusión sobre el aborto tiene que ver con una discusión más amplia: los derechos sexuales y reproductivos, dentro de los cuales se incluye la salud materna”, explica a OjoPúblico Selene Soto, abogada senior de la organización internacional Women’s Link.

“En los países donde existen marcos legales discriminatorios en materia de derechos sexuales y reproductivos, que suelen enfocarse en el tema del aborto, la atención en salud está marcada por esa criminalización a las mujeres, y esto impacta, por supuesto, en los servicios de salud materna”, explica la abogada y añade, como Arce, que esto influye en la atención que el personal médico ofrece a las mujeres.

Si bien los Estados tienen la libertad de usar sus recursos de la forma que consideren adecuada —o de la forma que puedan—, y tienen permitido mejorar la prestación de estos servicios con el paso del tiempo amparándose en el prinicpio de progresividad, ante la discriminación no hay alegato posible.

“Sea lo que sea que haga el Estado, debe estar dirigido a garantizar la salud, a no discriminar, y a no generar violencia contra la mujer —señala Edward Pérez—. El Estado no puede presentar alegatos que perpetúen un estereotipo de género ni casos de violencia en cualquier dimensión”.

 

¿Los Estados gestionan bien sus recursos?

Una buena atención en salud materna requiere de una inversión suficiente, pero también de una buena gestión de los recursos. En 2018, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) advertía que ante los posibles recortes presupuestarios de la región, los sistemas de salud debían invertir el dinero de forma más eficiente. “Lograr la cobertura universal de salud requiere no solo más dinero para la salud sino también más salud por dólar invertido”, afirma su estudio Mejor gasto para mejores vidas: Cómo América Latina y el Caribe puede hacer más con menos.

¿Qué tan eficiente es la inversión en salud en nuestra región? De acuerdo con dicho estudio, la misma es bastante desigual. Mientras países como Costa Rica, Cuba y Uruguay se ubican en los puestos 31, 32 y 35, respectivamente; otros, como Colombia, Brasil y México, están en los puestos 48, 49 y 50. Perú, por su parte, se ubica en el puesto 61; y Guatemala cierra la lista, en el 69.

Esta eficiencia, medida por los resultados de cada país en indicadores como la mortalidad, esperanza de vida, inmunización y atención especializada en el parto, parece responder tanto al uso de estos recursos como al monto. Para 2018 —el último registro disponible de la Organización Mundial de la Salud (OMS)— el gasto en salud por habitante era, por ejemplo, de USD 848,4 en Brasil, USD 513,2 en Colombia, USD 259,6 en Guatemala, USD 519,6 en México, USD 369,1 en Perú y USD 1.590 en Uruguay.

Si la gestión de los recursos en la región requiere de una revisión urgente, la revisión de la inversión en salud materna es aún más prioritaria: entre 2016 y 2020, Perú invirtió el 1,05% de su presupuesto (nacional, de gobiernos locales y regionales) en servicios de maternidad y programas de salud materna.

Aunque el país se encuentra entre las tres naciones latinoamericanas que más han disminuido su mortalidad fetal desde el año 2000 de acuerdo con Unicef, su porcentaje de abortos espontáneos con respecto a los embarazos, entre 2016 y 2019, sigue siendo alto con respecto a los otros países analizados por OjoPúblico para este reportaje.

Además, aunque el país cuenta con programas de parto humanizado, su protocolo de atención de emergencias obstétricas  —en las que se contempla el aborto o la muerte fetal— y su guía técnica para la estandarización del aborto terapeútico, detallan procedimientos para la atención física de la madre, los procedimientos administrativos que se deben seguir y cómo debe ser la consejería en salud sexual y reproductiva, pero apenas menciona una vez la necesidad de reforzar el apoyo emocional, sin parámetros claros sobre cómo debe ser esta atención.

 

Sensibilización, atención psicológica y espacios aptos para perder

En octubre de 2020, Henrietta Fore, Directora Ejecutiva de Unicef, aseguraba: “cada 16 segundos, en alguna parte del mundo una madre sufre la indescriptible tragedia de traer al mundo un bebé que ha nacido muerto [esta cifra excluye los abortos]. Además de la pérdida de esa vida, las consecuencias psicológicas y financieras para las mujeres, las familias y las sociedades son graves y duraderas. Para muchas de ellas, esto no debería ocurrir. La mayoría de las muertes fetales podrían evitarse con un seguimiento de calidad, una atención prenatal adecuada y la asistencia de una partera cualificada”.

Con estas mismas medidas podrían evitarse también la depresión, la ansiedad, el estrés postraumático y los intentos de suicidio producidos por un manejo inadecuado del duelo perinatal.

Isabella Polito, venezolana que ahora vive en Argentina, tenía 33 años y dos hijos cuando tuvo su primera pérdida gestacional espontánea (ya había tenido un aborto provocado a sus 20 años). Meses después de su segundo parto quedó embarazada por cuarta vez. La gestación duró apenas ocho semanas. Luego, quedó embarazada de nuevo y tuvo, otra vez, un aborto espontáneo.

Vino, entonces, su sexto embarazo. El corazón de Simón, como lo había llamado, dejó de latir durante el trabajo de parto. Isabella tuvo que parir a su bebé muerto porque, según los médicos, era lo mejor para su cuerpo. Y aunque ella agradece poder haber visto a su bebé, tuvo que buscar por medios propios, junto a su esposo, la manera de sanar emocionalmente. 

Los protocolos de atención durante pérdidas gestacionales en Latinoamérica son variados. Establecen procedimientos para la extracción del embrión o feto, los medicamentos que deben suministrarse y sus dosis, y el marco legal o administrativo a seguir. Pero no todos contemplan la atención de la salud mental de las mujeres como una prioridad.

Mientras el protocolo de Brasil establece que, “de acuerdo con las evidencias de buena práctica, se recomienda que la paciente en proceso de pérdida gestacional no permanezca en espacios colectivos considerados de alojamiento conjunto, sino que tenga derecho a un acompañante de libre elección y asistencia humanizada”; el de Guatemala prioriza entre sus ejes la consejería porque “una mujer en situación de aborto atraviesa una situación difícil tanto física como emocional”.

El de México, por su parte, asegura que “en un ensayo aleatorio se probó el efecto de la consejería en el momento del aborto espontáneo con biesnestar materno un año después y menor angustia y depresión”. Y otros, como el de Perú, apenas mencionan la importancia de la atención psicológica durante este proceso. 

Para este reportaje, OjoPúblico también consultó a las unidades de transparencia de Perú, Guatemala, México, Colombia y Brasil sobre los programas de duelo perinatal ofrecidos a las mujeres luego de la pérdida de sus bebés, y solicitó registros sobre la cantidad de mujeres que fueron apoyadas por el sistema de salud pública durante su duelo perinatal. En los casos de México, Brasil y Guatemala la respuesta fue que no había registros. Perú y Colombia no brindaron información al respecto.

Atención de las pérdidas perinatales en la región. Claudia Calderón.

Infografía: OjoPúblico / Claudia Calderón
 
 

Esta carencia de datos podría ser un indicador de que el servicio no existe o, al menos, de que no se le presta la atención suficiente. Aunque se intentó contactar vía correo electrónico a las entidades encargadas en cada país para verificar dicha información, no se obtuvieron respuestas. “Para los padres que han perdido a un hijo por muerte fetal, esta falta de datos significa que sus historias siguen sin ser contadas y que se toman pocas o ninguna acción para prevenir estas muertes en el futuro”, asegura Unicef.

Las consecuencias emocionales de esta desatención al duelo perinatal son graves. Pero son prevenibles y evitables. El Instituto Nacional de Perinatología de México es una prueba de ello. Este centro especializado en problemas reproductivos podría ser una referencia regional de cómo los centros hospitalarios podrían proceder ante las pérdidas gestacionales, y del impacto positivo de sus protocolos.

“A nuestra institución llegan mujeres de todas los centros médicos con diagnósticos de embarazo de alto riesgo, y muchos de estos terminan en pérdida gestacional”, explica Cecilia Mota sobre esta entidad de asistencia pública perteneciente a la Secretaría de Salud. “Desde este momento, comenzamos a trabajar en el protocolo de atención al duelo perinatal”.

¿Cómo lo hacen? Tras realizar estudios al feto y a la madre que determinan la inviabilidad del embarazo, el instituto ofrece (como parte de una iniciativa institucional, pues no existen lineamientos nacionales) atención psicoterapéutica a las madres, como también preparación para la pérdida.

No es obligatoria, y muchas madres prefieren no tomarla. Una vez que ocurre la pérdida gestacional, independientemente de si la madre participó en las terapias o no, esta es atendida por el equipo de psicología para la primera intervención en crisis. Además, vive todo el proceso en un ambiente adaptado para esto: un espacio que sólo comparten con otras mujeres en duelo perinatal. Sin recién nacidos ni mujeres a punto de parir. 

Esta área cuenta, además, con un equipo de enfermeras con conocimientos en técnicas de respiración y control de la ansiedad, que hacen el primer acompañamiento emocional a las madres. Se les permite, también, estar acompañadas por un familiar cercano durante todo el proceso.

En los casos de bebés que nacen vivos, pero con condiciones incompatibles con la vida, el instituto ofrece a los padres una habitación para que estén con su bebé, en la intimidad, hasta el momento de su muerte. El centro continúa ofreciendo atención psicológica a la madre, de forma grupal o individual, durante todo el duelo, y de acuerdo con las características de su caso y afrontamiento. 

Las consecuencias emocionales del duelo perinatal pueden ser graves. Pero son prevenibles y evitables".

“En otras instituciones del país [México] están tratando de establecer protocolos. Pero en muchas todavía están muy renuentes, porque esto modifica a los equipos de salud. Además, en muchos casos, la defensa de los médicos para esta situación tan difícil es mantenerse en lo operativo o en el puro proceso biológico", cuenta Mota.

"Entonces, también se debe sensibilizar al personal con pláticas, con cursos sobre el manejo del duelo perinatal, para romper con esta negación a ser empáticos con este dolor (...). El personal de salud también requiere apoyo para trabajar con estas pacientes, para no caer en el síndrome del burnout, porque es duro trabajar con familias en duelo. Es un trabajo de sensibilización personal, donde los equipos de trabajo se enfrentan a sus propios miedos y negaciones de la muerte”, añade.

La renuencia no es exclusiva de México, sino de la región, y puede deberse tanto al proceso emocional que conlleva, como al económico. Sin embargo, Mota asegura que en ambos casos el mejor camino es establecer protocolos especializados. “Una mamá que no recibe atención psicológica al perder su embarazo, va a regresar cinco, seis, siete veces al hospital con enfermedades psicosomáticas porque no ha resuelto el duelo”, explica la psicóloga.

“Va a sufrir de depresión y ansiedad, esto le va a subir la presión arterial y, entonces, va a acudir al médico por hipertensión. Puede volver con diabetes, porque si no resuelve el duelo, los trastornos de alimentación se van a hacer presentes. Cuesta más no tener un protocolo de atención integral al duelo perinatal que tenerlo”, detalla.

Hacerlo podría proteger la salud mental de millones de mujeres. Después de tres pérdidas gestacionales y diversas terapias psicoemocionales, tanto Isabella como su esposo lograron aprender a vivir con la muerte de Simón y con sus otras pérdidas como parte de su historia. Tuvieron otra niña, crearon juntos un centro de apoyo para el duelo perinatal y preparación para el parto, y ahora ayudan a cientos de mujeres para que su proceso sea mejor que el que ellos vivieron. 

“En los grupos de apoyo que nosotros tenemos, quienes asisten siempre sienten un gran agradecimiento por poder despedirse, por poder hablar”, cuenta Isabella, que ha diseñado los programas con respaldo de psicólogos expertos. “Para el duelo siempre hay que tener a la mano una cajita de pañuelitos. Un buen terapeuta lo que tiene que hacer es escuchar. Ese es el primer paso para la sanación”.

 

*Algunas mujeres que participaron de este reportaje prefirieron no revelar sus nombres reales. Otras optaron por solo dar sus nombres, mas no sus apellidos.